外陰癌腹股溝前哨淋巴結切除術的研究進展

盧艷，姚德生

外陰癌占所有婦科惡性腫瘤的5%，在過去的幾十年里，外陰癌的發病率緩慢而穩定地增長，2018年全球范圍內有44 235 例新發病例和15 222 例死亡[1]。淋巴結轉移是外陰癌主要的轉移方式，已證明其是影響復發和生存的最重要的預后因素。雖然腹股溝淋巴結陰性的5 年生存率為70%～93%，但在淋巴結轉移的患者中顯著降低至25%～41%，因此，腹股溝淋巴結狀態可以預測死亡率并決定外陰癌的治療，目前對早期外陰癌的標準治療是根據腫瘤的大小和浸潤深度[2]，主要是廣泛的局部切除原發腫瘤，并且用前哨淋巴結切除術（sentinel lymph node biopsy，SLNB）或腹股溝淋巴結清掃術（inguinofemoral lymph node dissection，ILND），但ILND 手術范圍大，術后易出現淋巴水腫（14%～49%）、淋巴囊腫（11%～40%）和切口延期愈合等并發癥[3]，并且對人體免疫系統造成一定的損害[4]，尤其是下肢的淋巴水腫是ILND 最嚴重的長期并發癥之一[5-6]，ILND 后下肢淋巴水腫的發生率為14%～70%，導致身體機能下降，社會活動減少，嚴重影響患者的生活質量[3]。然而，只有25%～35%的早期外陰癌患者有淋巴結轉移，65%～75%的患者并未從ILND 中獲益，而可能增加術后并發癥的發生風險。因此提出了SLNB 的概念，通過對外陰癌前哨淋巴結（sentinel lymph node，SLN）的正確病理評估，對于早期患者，如果SLN 陰性可不切除其他的淋巴結，避免了因ILND 造成的高術后并發癥的發生率，改善了患者生活質量。現就外陰癌腹股溝SLNB 的研究新進展進行綜述。

1 外陰癌SLNB 的適應證

一項循證醫學研究表明：自2006 年以來，用于外陰癌的SLNB 增加了一倍多，SLNB 與ILND 相比，住院時間更短，費用更低[7]。GOG-173 和GROINSSV 兩項關于外陰癌SLNB 前瞻性研究證實了該方法的安全性和腫瘤療效，假陰性率僅為3.7%，檢測失敗率約為2%[8-9]。該技術在保持腫瘤安全性和有效性的同時減少了手術相關并發癥并降低了醫療費用[10]。外陰癌的淋巴轉移是腫瘤細胞首先通過癌灶周邊的淋巴管，然后到達腹股溝區，SLN 是最先接受引流的第一站淋巴結，是最可能發生轉移的淋巴結，也是病理學上最有價值的淋巴結，如果SLN 呈陰性，腹股溝其余部位發生亞臨床轉移的風險非常低，則可不切除剩余的淋巴結[11]。SLNB 切除較少的淋巴結（通常為每個腹股溝1～3 個）也使SLN 的病理評估和直接的病理資源比ILND 切除10～20 個淋巴結更有針對性。有研究表明與接受完整ILND 的患者相比，接受SLNB 的患者，SLN 陰性者復發率沒有顯著升高，生存率無明顯差別[12-14]。在2016 年GROINSS-V關于外陰癌SLN 的研究（GROINSS-V-I）更新中，孤立的腹股溝淋巴結的5 年復發率為2.5%，而SLN 陰性患者的10 年特異性生存率（diseasespecific survival，DSS）為91%[15]。有研究表明對于腫瘤直徑＜4 cm 的、單灶性、腹股溝無可疑淋巴結的早期外陰鱗狀細胞癌，SLNB 已作為ILND 的替代方法。2019 年美國國家綜合癌癥網絡（The US National Comprehensive Cancer Network，NCCN）和2019 年國際婦產科聯盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）外陰癌指南均提出SLNB 的適應證為：局限于外陰的、單發病灶，腫瘤直徑＜4 cm，腫瘤間質浸潤＞1 mm，臨床及影像學檢查均未發現腹股溝淋巴結腫大轉移，既往無外陰手術史者；而對于微小浸潤癌即ⅠA 期，腫瘤局限于外陰，最大直徑≤2 cm，間質浸潤≤1.0 mm，其淋巴結轉移率很低（＜1%），原發完全切除腫瘤后局部復發的情況少見，淋巴結轉移僅在個別病例中出現，因此不推薦行SLNB 或ILND[16]。

2 外陰癌SLNB 的示蹤劑和注射方法

檢測SLN 的方法有染料法（亞甲藍、專利藍、異硫藍）、同位素法（99mTc）以及聯合法（染料法+核素法），其中聯合法能使敏感度增加，國外推薦使用[17-18]。近年新興的示蹤劑還有納米炭（carbon nanoparticle，CNP）和吲哚菁綠（indocyanine green，ICG）。其中以藍色染料、99mTc 在外陰癌手術中的臨床應用最為長久和廣泛，因99mTc 需要特殊的同位素探測器，且試劑具有放射性，在國外應用比較廣泛，國外的研究表明伴或不伴藍染料的99mTc 在外陰癌SLN 檢出率可達100%[19]，但在國內臨床應用中具有一定的局限性，國內以藍色染料的應用最為廣泛。近年ICG 和CNP 也在女性生殖器腫瘤中逐漸開展臨床應用，各有優勢。而2010 年開始ICG 應用于外陰癌SLN 示蹤后，被認為提高了SLN 的檢出率[20-21]。ICG 具有高的組織穿透性和低的自熒光性，其可在術中使用熒光照相機檢測到，近紅外光（700～900 nm）作為SLNB 的附著物是非常有利的，因為其提供了相對于藍色染料或低濃度99mTc 更高的組織外顯率，ICG 熒光允許經皮淋巴管成像和SLN 檢測，從而結合了放射性同位素和藍色染料方法的優點，提高了SLN 的檢出率。2020年Broach 等[20]對160 例外陰癌患者進行了SLN 示蹤，發現ICG 聯合99mTc 聯合示蹤，SLN 的檢出率可達100%。Schaafsma 等[22]進行了一項雙盲、隨機、非劣效性試驗，比較ICG 與ICG 結合的外陰癌患者中白蛋白的SLN 定位，發現100%為放射性和熒光，僅77%為藍染料；而CNP 具有特殊的淋巴趨向性，顆粒小、彌散快、顯影持久和彌散速度快，但價格相對昂貴。

具體的注射方法：染料法指術前15～30 min，在距腫瘤5～10 mm 處分4 點（2，5，7 及10 點方向）皮內注入染料2～4 mL，循藍染的淋巴管的方向尋找藍染的淋巴結，標識為SLN，其在外陰原發灶相關的第1 組淋巴結中顯影短暫，約30～60 min，推薦在外陰癌切除術前行SLN 顯影。同位素法：術前1 d 或手術當天早晨，從腫瘤5～10 mm 處皮下注射4 次，共注射0.2 mL99mTc（國外最常用的是99mTc 納米膠體白蛋白），每一針約含15～30 毫貝克（mBg），每例患者的總注射量為60 mBq，2 d 的注射過程為110 mBq，采用早期動態和延遲靜態平面閃爍顯影術進行淋巴顯影[23]。

3 外陰癌SLN 的病理檢查

SLNB 在外陰癌分期中的準確性也依賴于組織病理學檢查的技術。根據格羅寧根國際外陰癌前哨淋巴結研究（Groningen International Study on Sentinel nodes in Vulvar cancer，GROINSS）方案[24]進行SLN 病理評估的方法：所有的SLN 以垂直于淋巴結縱軸做2 mm 厚的切片，然后在300 μm 的水平進行連續切片，然后對于每一層，每5 μm 厚度增加一對切片面：一片進行蘇木精-伊紅染色（hematoxylin-eosin staining，HE），另一片進行免疫組織化學檢測，采用角蛋白抗體CK-AE 染色（anti-pancytokeratin，AE1/AE3），由婦科腫瘤專業的病理學家進行診斷。通過連續切片和免疫組織化學的詳細SLN 檢查，可以識別微轉移和孤立腫瘤細胞（isolated tumor cells，ITC），而常規檢查無法發現這些細胞，這對于SLN 的微小轉移診斷很有價值，與常規染色切片相比，超分期已被證明可以提高檢測微轉移的敏感度，術后連續切片超分期是勞動密集型的，在ILND 切除大量的淋巴結中進行超分期檢查是不現實的，因此進行SLN的超分期檢測更有針對性。對于原來診斷SLN 陰性后卻出現腹股溝復發的患者，需要對原來的SLN 標本進行再次的病理學檢查。

術中快速冰凍檢查存在的問題：如果SLNB 陽性，冰凍切片提供了同步完整淋巴結切除術的優勢，然而快速冰凍存在相對較高的假陰性率和診斷性組織丟失的風險，單次HE 冷凍切片的敏感度約為88.5%[25]。需要注意的是，因為冰凍切片處理過程導致組織缺失，可能會造成最終病理檢查時漏診或微轉移未能檢出的可能，需要術后SLN 的病理評估可與術中冰凍切片分析相結合。

4 外陰癌SLN 陰性的復發風險

即使是采取了根治性治療，但仍有多達40%的患者外陰局部復發，在這些患者中43%～72%會出現第2 次局部復發，隨后57%會出現第3 次甚至更多的局部復發，在局部復發后患者的疾病特異性生存率從90%下降到69%，正如在SLN 陽性和陰性患者中所觀察到的那樣[14]。關于SLN 的安全性問題的討論仍在繼續，目前有3 項最大的關于外陰癌SLN 陰性患者復發風險的報道，其中Froeding 等[23]對286例早期外陰癌患者進行了目前最大的關于SLNB 的前瞻性臨床研究，發現進行了SLNB 的患者孤立腹股溝復發率較低，為2.1%，3 年DSS 達93%。在190例SLN 陰性患者中，23 例（12.1%）有1 次或多次復發，4 例（2.1%）患者在初次手術后5～17 個月發現腹股溝單獨復發。14 例（7.4%）外陰局部復發，1 例（0.5%）外陰及腹股溝復發，4 例（2.1%）遠處復發。SLN 陰性患者的3 年總體生存率（OS）和DSS 分別為84%和93%。而復發患者的3 年OS 為58%。Te Grootenhuis 等[15]對253 例SLN 陰性患者的長期生存數據進行了追蹤，發現5 年和10 年的生存率分別為94%和91%。Broach 等[20]在169 例SLN 陰性腹股溝癌患者中，2 年孤立的腹股溝癌復發率為1.2%，其中50 例SLN 陰性患者，有2 例（4%）復發發生在術后25 個月和27 個月，這些患者均無術后輔助性治療，也未接受系統的淋巴結清掃術。此外，Nica 等[26]回顧性分析了159 例進行SLNB 的外陰癌患者，平均隨訪31 個月，120 例SLN 陰性的患者中6 例同側腹股溝復發（5%），最近的一項關于SLN 陰性患者孤立腹股溝復發的Meta 分析共納入了23 項研究，將行SLNB 患者與行ILND 患者的復發率進行了對比，發現SLNB 的復發率為3.4%（1.8%～5.4%），而ILND 的復發率為1.4%（0.4%～2.9%），差異無統計學意義（P＞0.05）[12]。也有幾項研究病例數不足100 例的研究，結果提示腹股溝孤立復發率高達6.6%，這些復發病例的病灶都接近中線，這增加了復發風險，而腹股溝淋巴結復發提示了不良的預后[26-29]。對于SLN陽性患者，則應進行患側腹股溝淋巴結切除或清掃術，或者切除陽性SLN 隨后給予同側腹股溝區放療，而對于SLN 陽性的患者用放療代替ILND 的前瞻性研究尚有待進一步探討[30]。外陰腫瘤累及中線時，必須進行雙側SLN 切除。如果僅在一側檢出SLN 陽性，對側也應進行腹股溝淋巴結清掃[31]。SLN的病理學評估要求進行連續切片超分期檢查[25]。

5 結語與展望

綜上，進行SLNB 的目的在于減少淋巴結切除術的手術并發癥，目前的研究已經檢驗了SLNB 的可行性。幾項前瞻性試驗和系統回顧表明SLNB在檢測淋巴結轉移具有較高的敏感度和較低的假陰性率[15,32-36]。而在Cochrane 系統評價（Cochrane Database systematic review）對SLNB 的回顧中，根據SLN 檢測的模式，合并的敏感度為91%～95%[4]。有針對性地在早期外陰癌患者中推廣SLN 活檢可以潛在地降低成本和圍手術期發病率。因此，在把握好適應證的情況下選擇入組人群進行SLNB，病理檢查按GROINSS 方案進行，并且術后能進行嚴密的隨訪，外陰癌病灶和腹股溝淋巴結均位于體表，因此SLN技術易于實施，在嚴格遵循現有指南的情況下，選擇符合適應證的外陰癌患者進行SLNB 是安全的。SLN陰性患者的腹股溝淋巴結復發率低，且術后生存率高，對于符合要求的早期外陰癌患者可以實施SLNB。SLNB 在外陰癌中的應用需要大樣本量的臨床研究。另外，尋找敏感度高且實用性高的示蹤劑，改進病理學檢查技術依然是進一步研究的方向。