規(guī)范指南制定， 提高指南質(zhì)量

王吉耀 夏君

“臨床實踐指南”(以下簡稱指南)是基于系統(tǒng)評價的證據(jù)和平衡了不同干預(yù)措施的利弊，在此基礎(chǔ)上形成的能夠為患者提供最佳保健服務(wù)的推薦意見。因此，指南是為臨床診療決策提供參考和指導(dǎo)的重要文件，系統(tǒng)地指導(dǎo)臨床醫(yī)生提升臨床診療水平，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，改善患者臨床結(jié)局；當質(zhì)量可靠、外推性良好的指南與醫(yī)療保障體系有機結(jié)合時，在提高人民健康水平的同時也給國家?guī)砹司薮蟮慕?jīng)濟效益。近年來，我國的臨床專家對于指南的制定熱情高漲，我國發(fā)表的指南數(shù)量快速增長，雖在質(zhì)量上穩(wěn)步提升，但是總體質(zhì)量良莠不齊，針對同一臨床問題有多個指南，其推薦意見可能有不同，讓醫(yī)師和患者不知如何選擇。甚至有的專家熱衷于寫共識和指南，但是并不知道共識與指南的區(qū)別，以及如何書寫合格的指南。正由于指南的質(zhì)量高低、是否具備科學(xué)性和實用性，會對患者的診療效果產(chǎn)生重要影響，質(zhì)量差的所謂“指南”會誤導(dǎo)醫(yī)生和患者，因此必須強調(diào)規(guī)范化地制定指南。

2019年筆者使用中國臨床實踐指南評價體系(AGREE-China)[1]對2013年—2018年在消化領(lǐng)域發(fā)表的指南和共識進行評價[2]，在48 篇入選的指南或共識中，60 分以上的僅占24% ，有3 篇獲得了高分(>80分)，其中2 篇屬于肝病領(lǐng)域，即《膽汁淤積性肝病診斷和治療共識(2015)》[3](86.2 分)和《慢性乙型肝炎防治指南(2015更新版)》[4](80.2 分)。上述兩篇指南共識采用了GRADE 系統(tǒng)對循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的質(zhì)量和推薦意見級別進行評估；同時納入了更多高質(zhì)量的中國研究，并繪制了流程圖，提高了可操作性；在疾病流行病學(xué)特征和診療方案推薦上更符合我國臨床實踐。但是在科學(xué)性方面還有提高的空間，例如在證據(jù)評價和形成推薦意見方面具有透明性，可溯源。分值低的指南共識存在的主要問題是沒有按照國際通用的GRADE 標準進行證據(jù)評價和形成推薦意見，缺少科學(xué)性。總分40.0～59.9 分的入選指南或共識30篇(62.5% )，其中描述了循證醫(yī)學(xué)證據(jù)質(zhì)量和推薦意見等級評價方式的僅占20% (6/30)。2021 年《中華醫(yī)學(xué)雜志》發(fā)表的《2020 中華醫(yī)學(xué)會雜志社系列期刊發(fā)表指南評價報告》顯示，符合AGREE- China[1]、IOM[5]和RIGHT[6]三種評價標準的指南比例相對較低，60 分以上的僅占7.3% (13/177)。文章指出，在指南注冊、多學(xué)科專家組參與、系統(tǒng)檢索和評價證據(jù)、利益沖突管理和規(guī)范化報告方面，仍需要進一步提升和完善[7]。

在查詢文獻時，常常看到有的專家意見以“共識”出現(xiàn)，共識與指南有什么區(qū)別呢？其實，對共識的認識和理解國內(nèi)外有所差異[8]。國際上，共識的內(nèi)涵更多代表了一種為達成指南中的推薦意見而采納的方法或途徑。在國內(nèi)，大多數(shù)業(yè)內(nèi)人士認為醫(yī)學(xué)領(lǐng)域的專家共識常基于間接證據(jù)，并未進行正式的質(zhì)量評估或者文獻檢索不全，對證據(jù)無法進行評價分級，此時大多數(shù)專家們達成的一致意見稱為共識，是一種質(zhì)量和影響力低于指南的行業(yè)指導(dǎo)文件。國際同行指出，用“指南”和“共識”來區(qū)別這些文件存在誤導(dǎo)性[9]。原因包括以下幾個方面，首先指南和共識都存在尋找證據(jù)、解讀證據(jù)、依據(jù)證據(jù)達成推薦意見的共識的過程，納入的證據(jù)質(zhì)量的高低不能成為區(qū)分二者的標準。指南中也經(jīng)常會遇到僅有低質(zhì)量的證據(jù)甚至沒有研究證據(jù)的情況，而這時指南專家組就需要依據(jù)現(xiàn)的低質(zhì)量證據(jù)達成推薦意見的共識。其次，二者都要對證據(jù)的含義達成共識。研究證據(jù)都是需要解讀的，這就是每個指南中專家組對證據(jù)提供的信息達成共識的過程。例如對證據(jù)的以下特征達成解讀的共識：研究證據(jù)是否存在偏倚風(fēng)險、其顯示的干預(yù)效果是否達到了有意義的臨床獲益、結(jié)果是否精準等等。最后，二者都要對證據(jù)合理恰當?shù)赝馔七_成共識。研究證據(jù)不能直接決定推薦意見，需要指南專家組全面考慮用戶們的價值偏好，結(jié)合當?shù)匦l(wèi)生醫(yī)療環(huán)境的現(xiàn)狀對證據(jù)作出外推性和適用性的判斷。既然二者的制作過程中不斷地、重復(fù)地出現(xiàn)“共識”的過程，所以用“指南”或“共識”區(qū)別兩者是不恰當?shù)摹?/p>

指南具有科學(xué)性、透明性和可靠性的特征。《WHO指南制定手冊》[10]對于如何制定合格的指南有詳細的規(guī)定。指南制定前應(yīng)根據(jù)臨床需求確定該領(lǐng)域臨床人員和患者最希望解決或者最具爭議的問題，充分了解同領(lǐng)域是否已有相關(guān)指南，以及指南制定的證據(jù)基礎(chǔ)是否充分。確立指南項目后，一般由學(xué)會牽頭建立指南制定工作組，成員除了臨床專家外，包括方法學(xué)家的多學(xué)科團隊。每一部指南都為了解決不同的臨床問題，需要將臨床問題分解為不同的PICO 問題(P：人群/患者，I：干預(yù)措施，C：對照，O：結(jié)局)。然后采用正確、全面的文獻檢索策略進行證據(jù)檢索，對檢索到的證據(jù)進行綜合，形成針對某個問題的證據(jù)體，然后對證據(jù)體進行證據(jù)質(zhì)量評價和分級，一般采用GRADE 證據(jù)分級系統(tǒng)，分為高、中、低、極低級(有時用A、B、C、D 級來表達)。對證據(jù)體采用證據(jù)概要表進行描述，如對證據(jù)體內(nèi)偏倚，證據(jù)之間的一致性、間接性，證據(jù)效應(yīng)值的精準度，以及發(fā)表偏倚進行描述。將對于某一個臨床問題證據(jù)體的評估結(jié)果(在發(fā)表指南時，應(yīng)詳細說明推薦意見是否基于系統(tǒng)評價的證據(jù)，這些系統(tǒng)評價是否發(fā)表。如果未發(fā)表，應(yīng)將系統(tǒng)評價作為指南的附件，公開供讀者和使用者獲取)提交到指南制定工作組進行從證據(jù)到推薦意見的討論，從證據(jù)到形成推薦意見應(yīng)該有科學(xué)、正確的方法，如德爾菲法、名義群體法、共識形成會議法、投票系統(tǒng)等。形成推薦意見時不僅要考慮證據(jù)的強度等級，還要考慮干預(yù)措施的直接獲益/受損的程度對比、本地的醫(yī)療環(huán)境、醫(yī)療條件、經(jīng)濟成本、患者價值偏好、衛(wèi)生服務(wù)公平性、干預(yù)措施的可接受度以及可行性等進行綜合性的利弊權(quán)衡，推薦方案是否經(jīng)過了衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)的評價，如進行了成本-效果分析。通常，指南推薦的方案應(yīng)該是有效而經(jīng)濟的。當證據(jù)缺失或不足，或者存在爭議的部分，指南應(yīng)明確指出相應(yīng)的解決方法(例如采用專家舉證作為補充證據(jù))。根據(jù)討論后形成的共識，應(yīng)提供清晰、具體且可實施的推薦意見。指南采用專家舉證時應(yīng)注意區(qū)分專家意見和專家證據(jù)，以減少專家意見帶來的偏倚風(fēng)險[11]。推薦意見應(yīng)該有非常明確的推薦強度等級和相關(guān)的定義，如強推薦或弱推薦。在發(fā)表指南時，應(yīng)詳細說明專家組成員是通過何種途徑，考慮了哪些因素，最終形成推薦意見的。另外，指南制定后發(fā)表前應(yīng)該有制定小組以外的專家小組進行審閱。應(yīng)有指南更新的計劃(說明現(xiàn)在的指南是否是更新版，準備多長時間更新一次)。指南制定小組成員應(yīng)該說明有無利益沖突，如果有利益沖突是如何管理的，以確保不影響到指南推薦意見的客觀性。國際指南網(wǎng)絡(luò)(Guideline Inter-national Network，GIN)對利益沖突的管理有明確的指導(dǎo)原則[12]。最后，指南寫作規(guī)范，條理清晰，推薦意見應(yīng)該十分明確、詳細，讓人容易理解，不會引起誤解。指南的發(fā)布和傳播方式應(yīng)充分考慮到各個用戶群體的使用習(xí)慣，使其容易獲得和易于在國內(nèi)推廣。上述是標準指南的制定步驟，當主題為公共衛(wèi)生緊急事件(例如，新型冠狀病毒肺炎)，短期內(nèi)必須有相應(yīng)的推薦意見指導(dǎo)臨床醫(yī)師和患者應(yīng)對疾病時制定的是快速指南。另一種是改編指南，如果國際上已有相關(guān)的高質(zhì)量指南時，可考慮對其進行改編和本土化。改編時要關(guān)注這個指南在形成推薦意見前證據(jù)體的質(zhì)量及其具體的研究對本土衛(wèi)生環(huán)境的適用性，必要時可以增補本土的研究證據(jù)形成新的證據(jù)體。在形成改編指南的推薦意見時，必須結(jié)合國內(nèi)的衛(wèi)生醫(yī)療環(huán)境現(xiàn)狀和患者意愿加以考慮，不能照搬國外指南。

綜上所述，指南在規(guī)范診療和醫(yī)療資源的合理使用方面起到重要的指導(dǎo)作用。制定指南是一件重要而嚴肅的事，費時費力，絕對不是經(jīng)過幾個專家討論就能完成的。必須根據(jù)國際標準規(guī)范化地制定具有國際水準而又適合中國國情的指南，提高指南的科學(xué)性、可靠性和適用性，以推動中國指南以及相關(guān)的臨床證據(jù)在世界范圍的應(yīng)用。

特約評論員：王吉耀，復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院終身榮譽教授，中國臨床實踐指南聯(lián)盟學(xué)術(shù)委員會主任；夏君，中國臨床實踐指南聯(lián)盟方法學(xué)專委會主任。