PDCA循環法在超聲科住院醫師教學查房管理中的應用

張 帆，陳 文，趙 博，崔立剛

(北京大學第三醫院 超聲診斷科， 北京 100191)

PDCA(plan, do, check, action)循環法是一種程序化、標準化、科學化的管理方法，它在全面質量管理過程中可以使工作質量在不斷循環中得到提高[1]。超聲醫學是住院醫師規范化培訓的重要組成部分，而教學查房是超聲診斷科住院醫師培養的重要教學手段，是培養臨床思維和實踐能力的有效途徑[2]。為提高教學查房質量，北京大學第三醫院超聲診斷科自2013年起將PDCA循環法應用在教學查房的管理中，不斷改進教學查房的形式及內容，取得良好效果。

1 對象與方法

1.1 PDCA循環法

2013—2019年，超聲診斷科在教學查房方式的制定與改進上采用PDCA循環法，每一循環持續時間為1年。PDCA循環法分為4個階段。

1.1.1 計劃階段：根據超聲醫學自身特點及北京市超聲住院醫師規范化培訓教學大綱，并根據上一PDCA循環所總結的經驗教訓，針對不同住院醫師的年資及專業背景，制定教學查房的教學計劃，教學方式及內容。合理組織師資隊伍，定期安排專家對帶教教師進行考核，以提高其業務素質和教學水平。

1.1.2 計劃實施階段：按照教學計劃認真落實各年級住院醫師教學查房任務。

1.1.3 檢查階段：主要加強考核評估，全面掌握超聲住院醫師規范化培訓的教學效果。住院醫師考核分為出科考核、年度考核及住院醫師規范化培訓一階段考核。考核內容包括：1)基礎理論知識考核；2)臨床實踐技能考核：常見疾病的超聲閱圖、上機操作、報告書寫及醫患溝通能力考核。教師考核則主要從教學態度、教學技巧及效果等方面進行。每次教學查房結束后對參加學習的住院醫師及授課教師進行問卷調查，調查內容包括對教學查房的形式與內容是否滿意及建議，理論及實踐技能提高情況，目前欠缺的方面等。

1.1.4 分析總結改善提高階段：根據住院醫師各級考核成績、教師考核及問卷調查結果，總結經驗教訓，發現不足，制定新的解決方案，在下一個循環中實施，發揮PDCA不斷循環，不斷上升的特點。

1.2 PDCA過程中教學查房的改進

1.2.1 教學形式的改進

1.2.1.1 理論培訓: 2013年的教學查房理論培訓形式以教師講授為主，講解人體各系統的解剖、掃查方法及常見疾病。調查問卷顯示，該形式的教學查房住院醫師參與度較低，課堂氣氛不夠活躍。自2015年起理論培訓形式改變為基于問題的學習(problem-based learning，PBL)形式，并進行小組教學，當該年級人數多于6人時，分為兩組進行，每位住院醫師根據教師分配的小主題進行主講，以問題為中心，教師采取啟發式授課的方式，充分調動住院醫師的積極性，使學習氛圍積極互動。

1.2.1.2 臨床思維培訓: 閱片考核結果顯示，住院醫師在面對超聲表現進行疾病診斷時，診斷與鑒別診斷的思路不夠清晰。超聲檢查的特點是通過超聲圖像診斷疾病，傳統的基于系統與疾病的教學方式沒有強調將同一超聲征象與不同疾病的聯系。自2019年起，超聲科探索改革高年級的教學查房形式，在PBL的基礎上，將“以疾病為中心”轉變為“以超聲征象為中心”，如以“表現為膽囊壁增厚的疾病”為專題，使教學查房更好的發揮理論到臨床實踐的橋梁作用。

1.2.1.3 操作技能培訓: 2013年時教學查房的操作技能培訓方式為教師示范，住院醫師互為模特掃查練習。問卷調查顯示模特與實際患者差異較大，且檢查部位具有局限性，操作技能考核也提示住院醫師操作手法生疏。自2017年起，超聲診斷科增加了教學門診來輔助操作技能培訓。在整個教學查房周期中，每位住院醫師每周參與一個教學門診，該門診的患者數量為常規門診的一半，教師對住院醫師進行手把手的技術指導，帶領其對真實患者進行檢查，此后再由教師完成常規超聲檢查與診斷，大大增加了住院醫師的臨床實踐機會。

1.2.2 教學內容的改進:傳統的教學查房內容包括超聲的掃查方法與疾病診斷，而年度考核及住院醫師規范化培訓一階段考試等考核反映出住院醫師在醫患溝通技巧及超聲物理知識方面的欠缺。超聲科于2018年起增加物理基礎及人文溝通教學查房。人文溝通采用理論授課與標準化病人教學法相結合的方式，住院醫師通過模擬訓練來學習如何處理在臨床工作中經常能夠遇到醫患溝通問題，從而能夠在真實場景中從容而妥善的處理這些臨床困境，避免醫患矛盾。

1.2.3 教師培訓的改進:2013—2014年超聲科的教學查房由副主任醫師及以上職稱醫師擔任教師，存在教師人員有限且年輕教師缺少實踐經驗的問題。自2015年起，教學查房的教師主要由主治醫師經培訓后擔任，并配備一名副主任及以上職稱醫師作為指導及評估教師，在教學查房過程中給予必要的指導及補充，并進行評估，填寫評估表格，反饋改進意見。2019年，超聲診斷科選取了一次高質量的教學查房，由科室教學專家組反復修改，作為后續青年醫師教學培訓的教學查房范本。

2 結果

2013年至今北京大學第三醫院超聲診斷科共招收了61名住院醫師規范化培訓(規培)醫師，其中碩士研究生14名，外院規培醫師40名，本院規培醫師7名。引入PDCA循環理論進行系統化、標準化的教學查房管理后，超聲住院醫師的培訓質量得到有效提高，在完成低及高年級兩輪教學查房后，住院醫師在第3年規培中均能獨立完成臨床工作，成為了科室臨床工作有效的補充力量。超聲診斷科近3年住院醫師一階段考核通過率100%，在2017年度的北京市住院醫師基地動態評估中得分位列北京市第一名。

PDCA循環法不僅提高了超聲診斷科住院醫師的培訓質量，還強化了對帶教教師的培訓和評估，通過評估反饋不斷提高教師的教學水平，促進了科室青年教師隊伍的建設，壯大了教師隊伍，目前科內住院醫師規范化培訓導師增至35名。

3 討論

PDCA循環又稱戴明環，由戴明推廣應用于質量管理體系，主要包括4個層次：P(plan，計劃)、D(do，執行)、C(check，檢查)、A(action，處理)[3]。PCDA循環就是把這4個階段按照順序往返循環，在循環中不斷地找出問題，解決問題，再找出未解決的問題遵循以上4個層次循環下去，主要特點表現為循環的過程并非一成不變，而是呈階梯狀向上攀升。PDCA循環是一個不斷解決問題和進行下一步計劃的往復程序，能有效、及時、充分地執行一個命令和方案，配合人工分析和監督，提出標準化方案[4]。

住院醫師規范化培訓是醫師成長的重要階段，是培養具有獨立執業能力和提高臨床技能的重要環節[5]。超聲專業是理論與實踐相結合的學科，其住院醫師規范化培訓具有自己的專業特點[6]，大部分超聲診斷科住院醫師在入科初期通常不具有超聲相關專業知識，專業學習相當于從零開始。教學查房是醫學院校臨床教學中最基本的教學活動，在培養臨床診療思維及實踐能力的同時，還可以提高臨床帶教醫師的帶教水平，提高臨床教學質量[7-8]。對于超聲診斷科住院醫師來說，教學查房是最重要的教學活動，引領住院醫師進入專業領域，為日后的臨床工作打下基礎。因而，如何構建具有超聲專業特色且行之有效的教學查房體系對于超聲診斷科住院醫師培養至關重要。

多項研究表明，PDCA循環法在住院醫師規范化培訓中發揮出良好作用[9-10]。北京大學第三醫院超聲診斷科將PDCA循環法試用于教學查房管理中，在實踐中發現問題，根據問題進行總結改進，從探索出更貼近超聲醫學的教學查房形式，根據住院醫師的薄弱環節，增加相應的教學內容，從而提高教學質量，同時，在實踐中也發現師資所存在的問題，如師資有限及青年醫師經驗不足等，從而改變師資評估及培訓方式，實現教學相長及師資的可持續發展。

本研究表明，PDCA循環法能有效促進超聲診斷科教學查房的改進，提高住院醫師的理論及臨床診斷操作水平，使其學有所獲，更快更規范地將知識應用到臨床實踐中，并有利于師資的培養。PDCA循環法可進一步推廣到超聲診斷科住院醫師培訓的其他教學管理中。