胸外科患者術后醫院感染病原菌分布及耐藥情況

宋華杰, 葛曉晴, 張 進, 侯 露, 楊鯤鵬

(鄭州大學第二附屬醫院 胸外科, 河南 鄭州, 450000)

術后感染可導致患者住院時間延長、預后不良、手術失敗，威脅患者生命安全[1]。對于發生術后感染的患者，應用抗菌藥物是控制感染的首選治療方案。近年來，中國在醫院感染預防及抗生素使用情況方面有明顯改善，但形勢依然嚴峻，主要表現為抗菌藥物不合理應用導致耐藥菌株的增加、抗菌藥物療效降低、二重感染等問題[2-5]。為了解中國胸外科患者術后醫院感染的現狀，分析病原菌分布及藥敏試驗情況，本研究檢索2010年1月—2020年3月相關的中文文獻并進行數據分析，現將結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 納入及排除標準

本研究納入研究文獻均為2010年1月—2020年3月的描述性中文文獻，研究對象為胸外科手術患者，包括肺部疾病、食管疾病、縱隔疾病。排除標準: ① 排除相關數據提取不全文獻; ② 排除重復文獻。

1.2 觀察指標

本研究主要分析納入文獻所涉及研究對象的一般資料、感染部位、病原菌檢出率、革蘭氏陰性菌、革蘭氏陽性菌及真菌分布情況以及相關藥物敏感試驗結果等數據。

1.3 檢索方法

本研究對中國知網數據庫、萬方數據庫、中國生物醫學文獻數據庫、維普數據庫收錄的2010年1月—2020年3月相關的中文文獻進行檢索，檢索主題詞為“胸外科術后感染”“細菌培養”“藥敏試驗”。

2 結 果

2.1 一般資料

共檢索出文獻近50篇，根據納入及排除標準篩選后，共納入文獻22篇[3-24], 病例分布在中國浙江、山東、河南等10個省份，共納入胸外科手術患者12 938例，發生術后感染者2 562例。剔除關于術后感染人群的專項研究，共納入15篇文獻[4-12, 19-24], 共計11 777例患者，發生術后感染者1 401例，術后感染發生率為11.90%。篩選患者一般資料完整的研究[11-19], 其中包括男727例，女504例，估算發生術后感染人群中男女比例約為1∶0.69, 年齡21～79歲，平均年齡56.2歲。

2.2 感染部位

去除專項研究某系統感染的文獻，共計發生術后感染917例[4, 7-9, 17, 19-20, 22-23], 其中呼吸系統感染累計540例(58.89%), 胃腸道感染累計120例(13.09%), 術后切口感染累計95例(10.36%), 泌尿系統感染89例(9.71%)。

2.3 病原菌分布

所納入研究[3-24]中，共檢測出病原菌3 157株，其中革蘭氏陰性菌2 230株(70.64%), 革蘭氏陽性菌749株(23.73%), 真菌178株(5.64%)。革蘭氏陰性菌中檢出率較高的有銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及不動桿菌屬; 革蘭氏陽性菌中檢出率較高的有金黃色葡萄球菌、腸球菌屬及表皮葡萄球菌; 真菌中檢出率較高的是假絲酵母菌屬，主要分為白色假絲酵母菌96株(3.04%)和熱帶假絲酵母菌42株(1.33%)。見表1。

表1 主要病原菌分布情況(n=3 157)

2.4 藥物敏感試驗

革蘭氏陰性菌中，大腸埃希菌對亞胺培南耐藥率最低(3.09%), 對復方新諾明耐藥率最高(96.00%); 肺炎克雷伯菌對亞胺培南耐藥率最低(14.24%), 對復方新諾明耐藥率最高(90.48%); 不動桿菌屬對亞胺培南耐藥率最低(22.58%), 對氨芐西林耐藥率最高(87.22%); 銅綠假單胞菌對哌拉西林耐藥率最低(23.16%), 對復方新諾明耐藥率最高(91.95%)。見表2。

表2 主要革蘭陰性菌對抗菌藥物的耐藥率

革蘭氏陽性菌中，金黃色葡萄球菌與表皮葡萄球菌對青霉素的耐藥率均最高，分別為88.94%與97.06%; 屎腸球菌對克林霉素耐藥率為100.00%, 糞腸球菌對阿莫西林/克拉維酸的耐藥率為100.00%; 金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌均對萬古霉素的耐藥率最低，分別為9.27%、3.70%, 而屎腸球菌及糞腸球菌對萬古霉素的耐藥率均為0。見表3。

表3 主要革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥率

3 討 論

胸外科手術后感染會威脅患者生命安全，臨床上首選抗菌藥物治療，但隨著抗菌藥物的普遍應用，病原菌針對抗菌藥物產生的防御機制亦逐漸形成，抗生素的選擇不當或濫用是誘發耐藥性的主要原因。世界衛生組織(WHO)[25]發出警告提示，為避免全球抗生素耗竭及“超級細菌”的產生，全球抗生素濫用及耐藥問題亟待解決。

胸外科手術患者術后呼吸道感染發病率高的主要原因有: ① 患者有長期吸煙史，煙草中的有害成分會直接影響肺組織正常的通氣、儲備及自我修復功能[26]; ② 胸外科手術過程中，全身麻醉后行氣管插管會刺激呼吸道，導致局部炎癥，易引起呼吸道分泌物增多，而刺激又可導致支氣管壁的蠕動性減弱，加之手術時間較長，痰液及分泌物無法及時排出，從而引發術后感染[27]; ③ 胸外科手術患者術后因疼痛而減少甚至暫停咳嗽排痰動作，導致痰液潴留[28], 引發術后呼吸系統感染。

本研究共檢出病原菌3 157株，其中革蘭氏陰性菌檢出率為70.64%, 革蘭氏陽性菌檢出率為23.73%; 銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌及不動桿菌屬(主要為鮑氏不動桿菌)為檢出的主要革蘭氏陰性菌，金黃色葡萄球菌、腸球菌屬及表皮葡萄球菌為檢出的主要革蘭氏陽性菌。藥敏試驗結果顯示，革蘭氏陰性菌對阿米卡星、亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦及頭孢哌酮/舒巴坦等抗菌藥物具有良好敏感性，對復方新諾明、氨芐西林及頭孢唑林等抗菌藥物具有普遍的耐藥性; 革蘭氏陽性菌對磺胺甲噁唑/甲氧芐啶及萬古霉素等抗菌藥物具有較好的敏感性，對青霉素、頭孢曲松、慶大霉素及阿莫西林克拉維酸等抗菌藥物具有普遍的耐藥性。本研究檢出真菌178株(5.64%), 說明真菌感染雖不是術后感染的主要致病菌，但應引起臨床工作者的重視。本研究納入文獻中針對真菌對抗菌藥物的耐藥性或者敏感性的研究數據較少，仍有待結合臨床大數據的進一步研究。由此可見，導致術后感染的病原菌種類較多，且不同致病菌對不同的抗菌藥物具有不同的耐藥性，病原菌的耐藥率升高也是多種因素共同作用的結果，抗菌藥物的應用亦是關鍵因素之一[29]。

抗菌藥物的使用應根據中華人民共和國衛生部頒布的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》合理使用: ① 對主要目標細菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應及時將預警信息通報本機構醫務人員; ② 對主要目標細菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應慎重采取經驗用藥; ③ 對主要目標細菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應參照藥敏試驗結果選用; ④ 對主要目標細菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應暫停臨床應用，根據追蹤細菌耐藥監測結果決定是否恢復臨床應用。根據本研究的藥敏結果，亞胺培南、哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦、磺胺甲噁唑/甲氧芐啶及萬古霉素等抗菌藥物對相關病原菌均具有良好的敏感性，臨床用藥時具有合適的選擇空間，但為了避免新的耐藥菌株產生，采用合適的最小劑量發揮藥物最大療效才是臨床工作中應該追求的目標。然而，中國某些醫院仍存在送檢率或者藥敏試驗檢測率偏低的問題，在未能明確致病菌種及其耐藥性的情況下盲目用藥，亦是導致目前菌種耐藥率逐年上升的原因。因此，對于有條件進行檢測的醫院，在進行臨床工作時對術后感染的管控應根據細菌培養及藥敏試驗結果選擇合理的抗生素; 無條件的醫院，則可適當參考本研究結果選擇合適抗菌藥物。

綜上所述，胸外科術后感染的臨床治療應根據實際的細菌培養及藥物敏感試驗結果合理選擇抗生素，避免盲目跟從，杜絕抗生素濫用，這樣才能符合個體治療與精準醫療的原則。