不同造影分型對大腦中動脈支架內再狹窄的影響

孫廣普, 杜 佳, 陳三俊, 張繼偉, 王 廣

(承德醫(yī)學院附屬醫(yī)院 神經外科, 河北 承德, 067000)

顱內動脈粥樣硬化性狹窄是缺血性卒中最常見的原因之一，目前藥物治療措施雖有一定效果，但尚欠滿意[1]。近年來，腦動脈狹窄支架置入術因其較高的成功率和較低的圍術期并發(fā)癥發(fā)生率已被廣泛應用于臨床，但其遠期療效不夠理想，支架內再狹窄(ISR)發(fā)生率較高。姜衛(wèi)劍等[2]提出的部位-形態(tài)學-路徑分型(LMA分型)有助于預測支架置入術結果和制定圍術期干預計劃。MORI T等[3]于1998年提出針對顱內動脈狹窄的Mori分型，目的是預測顱內動脈經皮腔內球囊成形術的效果和并發(fā)癥發(fā)生情況，其認為血管狹窄長度越長，成角越大，手術成功率越低，并發(fā)癥發(fā)生率和再狹窄率越高。大腦中動脈M1段是臨床最常見的顱內血管狹窄部位，而血管介入治療后ISR是影響手術效果的主要因素之一[4]。本研究比較了不同大腦中動脈狹窄造影分型對支架成形術后ISR的影響，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2015年9月—2019年10月本院收治的診斷為動脈粥樣硬化性大腦中動脈狹窄患者116例作為研究對象，其中男67例，女49例，年齡41～74歲，平均(58.54±7.56)歲。所有患者均經計算機斷層掃描血管造影(CTA)和數字減影血管造影(DSA)確診，并接受經皮大腦中動脈支架置入術治療，且術后口服氯吡格雷6個月，終身服用阿司匹林。納入標準: ① 明確診斷為動脈粥樣硬化(AS), 且CTA以及DSA檢查顯示癥狀性狹窄程度>50%, 非癥狀性狹窄程度≥70%者; ② 年齡>18歲者; ③ 臨床資料完整者。排除標準: ① 合并動脈瘤、嚴重出血傾向、腦部動脈畸形、嚴重心血管疾病等不耐受支架植入術者; ② 合并其他嚴重心、肺疾病者; ③ 昏迷、癱瘓等神經功能嚴重受損者; ④ 有血管損傷部位血栓或嚴重鈣化者; ⑤ 3個月內有顱內出血史者。

1.2 方法

1.2.1 造影分型方法: 采用首都醫(yī)科大學附屬北京天壇醫(yī)院提出的LMA分型[2][包括部位分型(Location)、病變本身的形態(tài)學分型(Morphology)、路徑分型(Access)3個方面]進行造影分型。① 部位分型: 是否為分叉處病變是部位分型的關注重點。N 型部位為非分叉處狹窄; A 型、B型部位分別為分叉前、后狹窄; C型部位為跨分叉病變，但邊支動脈無狹窄; D 型部位為跨分叉病變，邊支動脈有狹窄; E型部位為邊支動脈開口部狹窄; F型部位為分叉前狹窄合并邊支狹窄。② 靶病變的形態(tài)學分型: A型病變，長度<5 mm, 同心性或適度偏心性的光滑性狹窄; B型病變，長度5～10 mm, 偏心性或成角(>45°)狹窄，或不規(guī)則性狹窄，或時間短于3個月的閉塞; C型病變，長度>10 mm, 或嚴重成角(>90°), 或狹窄周圍有許多細小新生血管，或時間超過3個月的閉塞。③ 路徑分型: 分析導引導管與靶病灶之間的路徑。Ⅰ型，適度迂曲，路徑血管光滑; Ⅱ型，較嚴重的迂曲，路徑血管不光滑; Ⅲ型，嚴重迂曲，路徑血管明顯不光滑。

1.2.2 血管造影及大腦中動脈支架置入術方法: 所有患者均嚴格按照標準方法執(zhí)行全腦血管造影及支架置入術[1]。使用DSA機評估血管狹窄情況。① 術前3～5 d口服硫酸氯吡格雷(75 mg/d)、阿司匹林(100 mg/d)以及他汀類藥物; ② 術后口服氯吡格雷(75 mg/d)和阿司匹林(100 mg/d)6個月, 6個月后改為單獨口服阿司匹林(100 mg/d)。③ 操作時，囑患者取平臥位，全身麻醉起效后，以碘伏消毒雙側腹股溝區(qū)皮膚，鋪無菌單，于右側腹股溝韌帶中點下方1 cm處穿刺股動脈，留置6F血管鞘，應用6F導引導管行全腦血管造影術，造影顯示右側大腦中動脈局部狹窄，測量狹窄長度、狹窄處最窄直徑，計算狹窄率，據此選擇合適支架。應用泥鰍導絲將6F導引導管送入右頸內動脈，頭端位于C1段末端，接高壓肝素鹽水持續(xù)滴注。選擇工作角度，在路徑圖(Roadmap)指引下，用Synchro0.014微導絲攜帶Echelon-10微導管至M2遠端，將合適球囊經微導絲送至狹窄處，擴張球囊，造影見狹窄處擴張理想，撤出球囊，造影示遠端供血明顯改善，然后將支架導管送至M2遠端，經支架導管輸送合適大小的Neuroform EZ自膨支架送入狹窄段，支架到位后，經導引導管造影明確，釋放支架。撤出支架系統(tǒng)后，造影見狹窄處擴張滿意，測量殘余狹窄。撤出導管、血管鞘，右股動脈穿刺處應用血管縫合器縫合止血，加壓包扎，術畢[5]。

1.2.3 檢查儀器與方法: 腦血管DSA檢查采用ARTIS ZEE Ⅲ FLOOR血管造影機, CTA檢查采用東芝Aquilion ONE(320排)CT。患者術后采用磁共振腦血管成像(MRA)、CTA或DSA進行復查。

1.3 觀察指標

① 囑患者術后門診復查，觀察大腦中動脈狹窄支架置入術后6～24個月的支架再狹窄情況。② 根據隨訪期間MRA、CTA及DSA復查結果將18例再狹窄患者與98例無再狹窄患者進行比較，分析大腦中動脈狹窄造影分型與支架置入術后再狹窄的相關性。③ 再狹窄的判斷標準: 復查DSA示置入支架附近5 mm內出現50%的狹窄，或復查時發(fā)現血管絕對管徑較術后減小約20%[6], 或MRA和CTA檢查示明顯狹窄。

1.4 統(tǒng)計學分析

2 結 果

本研究患者LMA分型情況如下: 部位分型, A、B、C、D、E、F和N型病變部位分別為12、32、5、8、0、0和59例; 形態(tài)學分型, A、B和C型病變分別為14、78和24例; 路徑分型, Ⅰ、Ⅱ和Ⅲ型分別為68、40和8例。116例患者共置入116枚支架，中位隨訪時間9個月，將再狹窄者18例納入再狹窄組，無再狹窄者98例納入無再狹窄組。2組部位分型比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05); 2組形態(tài)學分型、路徑分型比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。單因素分析結果顯示，顱內動脈LMA分型中的形態(tài)學分型和路徑分型是動脈粥樣硬化性大腦中動脈狹窄患者術后ISR的影響因素。

表1 2組LMA分型結果比較[n(%)]

3 討 論

RONCHEY S等[7]對265例AS相關MCA狹窄患者進行觀察，結果顯示該組患者支架植入血管成形術后2年內再狹窄58例，再狹窄率為21.89%。雖然不同報道中的再狹窄率具有一定差異，但大多為20%左右，與本研究患者的再狹窄率15.52%(18/116)相近。研究[8]表明, ISR發(fā)生的可能原因包括患者本人因素、內科藥物因素以及支架技術。但目前鮮有研究分析顱內動脈造影分型與ISR的關系。MORI T等[3]于1998年提出的Mori分型能夠對支架成形術結果進行預測, 2003年姜衛(wèi)劍等[2]提出的LMA分型則彌補了Mori分型的局限性。證明支架置入術是治療癥狀性顱內動脈狹窄的有效安全的方法，但對于C型病變具有危險性，長期療效有待進一步研究。

本研究共納入116例患者的臨床資料，探討大腦中動脈ISR與造影LMA分型的相關性。統(tǒng)計學分析結果顯示，再狹窄組與無再狹窄組的部位分型比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05), 說明大腦中動脈LMA分型中的部位分型不是ISR的影響因素，但這可能與樣本量小有關。本研究結果還顯示，再狹窄組與無再狹窄組的形態(tài)學分型、路徑分型比較，差異均有統(tǒng)計學意義(P<0.05), 提示大腦中動脈LMA分型中的形態(tài)學分型、路徑分型均是ISR的影響因素。形態(tài)學分型為A型、B型者和路徑分型為Ⅰ型、Ⅱ型者接受支架成形術治療后的ISR發(fā)生率較低，預后較好，而形態(tài)學分型為C型和路徑分型為Ⅲ型的患者可考慮采用其他手術治療或保守治療。

再狹窄機制至今尚未闡明，但多數學者認為再狹窄主要由3方面原因引起: ① 血管的彈性回縮; ② 血管的重塑性; ③ 內膜過度增生[9-10]。本研究中，形態(tài)學分型C型患者和路徑分型Ⅲ型患者支架置入術后ISR發(fā)生率較高，其機制可能為: ① 狹窄長度越長，路徑越曲折，球囊擴張時造成的血管損傷面積越大，隨之血管平滑肌細胞增生程度越大，血栓形成機會也越大。② 狹窄血管若嚴重成角，釋放支架難免會對成角處血管造成更大的損傷，同理平滑肌細胞可能會過度增生，血栓形成機會成倍增加[11]。

大腦中動脈ISR機制尚未明確，但ISR的影響因素眾多，包括臨床因素(吸煙、年齡、糖尿病、血脂異常、高血壓等)、解剖因素(原血管病變部位、小血管病變、長病變等)和支架自身因素(支架類型、長度、截面積、支架膨脹不全、貼壁不良等)[12-15]。從各種因素中篩選出ISR的影響因素，并據此制定手術方案，可降低ISR發(fā)生率。

但本研究為單中心回顧性研究，且樣本量較小，可能造成研究結果的偏倚，故有待進一步擴大樣本量進行多中心前瞻性研究。