多囊卵巢綜合征生酮飲食治療臨床路徑

陳海霞, 李 健, 吳鳳云, 白櫟然, 顧 蓓,宋曉紅, 孫 宇, 崔廣霞, 王子君, 王小雪,尹 聰, 楊慕坤, 范 麗, 白文佩, 江 波

(1.首都醫科大學附屬北京世紀壇醫院 婦科, 北京, 100038; 2.北京市回民醫院 婦科, 北京, 100053;3.航空總醫院 營養科, 北京, 100012; 4.重慶醫科大學附屬兒童醫院 臨床營養科, 重慶, 400014;5.首都醫科大學附屬北京天壇醫院 神經腫瘤綜合治療病區, 北京, 100050)

多囊卵巢綜合征(PCOS)是一種常見的婦科內分泌疾病，臨床上以雄激素過高表達、持續無排卵、卵巢多囊樣改變為特征，常伴有胰島素抵抗和肥胖，與肥胖等代謝相關性疾病關系密切[1]?！抖嗄衣殉簿C合征中國診療指南(2018)》[2]指出PCOS病因不明，尚無有效的治愈方案，臨床以對癥治療為主，患者需要長期的健康管理。生活方式干預是PCOS患者首選的基礎治療手段，尤其是對合并超重或肥胖的PCOS患者。生活方式干預應在藥物治療前和/或伴隨藥物治療時進行。減重是有效的治療措施，與傳統飲食相比，生酮飲食能夠較快降低體質量?；凇渡嬍掣深A多囊卵巢綜合征中國專家共識(2018年版)》[3]及既往相關研究成果，本研究制訂《多囊卵巢綜合征的生酮治療臨床路徑》，旨在為PCOS的生酮治療提供臨床標準。

1 PCOS的流行病學特征

《生酮飲食干預多囊卵巢綜合征中國專家共識(2018年版)》[3]指出，中國PCOS流行特征可以概括為“三高一低”，即發病率高、高雄激素血癥患者比率高、繼發代謝綜合征比率高和重視程度低; 同時，該共識還指出，諸多臨床實踐證實了生活方式干預是PCOS的一線治療策略，體質量減輕10%～15%可以使部分患者恢復自發月經，胰島素抵抗改善后，40%～50%的PCOS 患者在沒有藥物干預的情況下，可恢復規律月經。

2 代謝相關性PCOS的概念

江波[4]首次創新性地提出代謝相關性PCOS, 認為伴有代謝綜合征的PCOS是代謝綜合征在女性生殖系統的特殊表現，將其作為PCOS的主要亞型單獨命名。這一概念更加強調針對病因進行治療，其中就包括生活方式的干預。

3 PCOS的生酮治療臨床路徑標準管理流程

3.1 適用對象

第一診斷為PCOS(ICD-10碼: E28.201, E28.253)者, 同時體質量指數(BMI)≥24 kg/m2或體脂率≥28%。

3.2 診斷依據

根據《多囊卵巢綜合征中國診療指南(2018)》[2], PCOS診斷標準為月經稀發、閉經或不規則陰道出血，再符合以下2項中的任意1項: ① 高雄激素臨床表現或高雄激素血癥; ② 超聲影像顯示為卵巢多囊樣表現，并排除其他引起高雄激素與排卵異常的疾病[5]。同時, BMI≥24 kg/m2或體脂率≥28%。

3.3 進入路徑標準

① 第一診斷符合ICD-10(E28.201, E28.253)PCOS編碼, BMI≥24 kg/m2或體脂率≥28%。② 生酮治療的患者同時診斷其他疾病，但在治療期間不予特殊處理，對第一診斷的臨床路徑實施無影響的，可進入路徑。③ 排除生酮飲食禁忌證[3]。代謝禁忌: 肉毒堿缺乏癥、肉毒堿棕櫚酰基轉移酶Ⅰ或Ⅱ缺乏癥、肉毒堿轉移酶Ⅱ缺乏癥、β-氧化酶缺乏癥、中鏈?；摎涿溉狈ΠY、長鏈?；摎涿溉狈ΠY、短鏈酰基脫氫酶缺乏癥、長鏈3-羥基脂酰輔酶缺乏癥、中鏈3-羥基脂酰輔酶缺乏癥、丙酮酸羧化酶缺乏癥、卟啉病等。合并癥禁忌: 泌尿系統結石、腎衰竭病史或嚴重腎功能不全、家族性血脂異常、嚴重肝臟疾病、慢性代謝性酸中毒、胰腺炎病史、嚴重糖尿病、活動性膽囊疾病、脂肪消化障礙、嚴重心腦血管疾病等?？诜幬锝? 抗癲癇藥如唑尼沙胺、托吡酯和乙酰唑胺可引起酸中毒，與生酮飲食一起治療會加重酸中毒[6]。特殊狀況禁忌: 妊娠、哺乳、處于感染期者、進食困難者、不能配合研究的患者。

3.4 治療方案

3.4.1 生酮干預: 生酮飲食采用“柔性生酮”方式, 1～2周逐步增加脂肪供能比。碳水化合物攝入量要小于50 g/d。生酮飲食3大營養素供能比為脂肪占70%～75%, 碳水化合物占3%～5%, 蛋白質占20%～27%[7]。

3.4.2 抗阻運動: 運動頻率為每周不少于3次，運動時間為每次不少于15 min。

3.4.3 隨訪: 生酮飲食干預PCOS的過程，采用多學科聯合診療的方式進行。婦科醫生掌握并監控患者婦科內分泌狀況及子宮內膜的變化。營養師監控患者的營養狀況，提出營養方案并且對患者血糖、血酮體、尿酮等進行日常監控。

3.4.4 基線評估: 血常規、尿常規，血生化(肝腎功能)，性激素，甲狀腺功能，人體成分分析，盆腔超聲、腹部超聲，骨密度，營養素測定。

4 生酮干預流程

① 篩選符合診斷標準的患者，排除禁忌證。② 生酮干預前進行健康評估，包括一般資料、安全性指標及查體指標。③ 簽署知情同意書。④ 啟動生酮，根據患者情況實施個體化飲食指導。⑤ 療效評價，主要療效指標包括月經周期、經量、經期、女性激素6項、婦科超聲、肝膽胰超聲、甲狀腺功能、尿酮、血酮、血糖、血脂等; 次要療效指標包括身高、體質量、腰圍、體脂成分分析、營養素測定、骨密度。子宮內膜的管理: 生酮啟動之前，全面評估患者子宮內膜情況，必要時孕激素撤退性出血，首選地屈孕酮10 mg, 2次/d, 治療12～14 d; 生酮治療過程中，監測排卵及內膜情況，嚴格避孕，推薦工具避孕; 出酮后，關注排卵及黃體功能，子宮內膜厚度≥0.8 cm, 給予地屈孕酮10 mg, 2次/d, 治療12～14 d; 子宮內膜厚度<0.8 cm, 適時再次評估。⑥ 記錄不良反應及處理情況。不良反應有: 低血糖; 虛弱、頭暈和疲勞; 便秘; 酮癥過度; 維生素和礦物質缺乏; 嗜睡或精神差; 腹瀉或腹痛等。根據不良反應的程度，給予相應處置。處置參照《生酮飲食干預多囊卵巢綜合征中國專家共識(2018年版)》中不良反應及對策。⑦ 退出路徑情況: 出現嚴重并發癥; 治療期間出現其他需要治療的疾病; 因患者及家屬意愿或依從性，路徑執行受到影響。⑧制訂過渡期與恢復期方案。生酮治療PCOS的干預流程見圖1。PCOS的生酮治療臨床路徑見表1。

圖1 生酮治療PCOS的干預流程圖

表1 PCOS的生酮治療臨床路徑表單

5 展 望

臨床實踐證實了生活方式干預是PCOS的一線治療策略，與傳統飲食相比，生酮飲食能夠較快降低體質量。隨著生酮飲食逐步實現標準化、規范化應用，其在體質量管理領域可發揮重要的作用，也有望拓展生酮治療在其他慢性疾病管理中的應用。