胸腔鏡肺葉切除術后并發急性大血管閉塞性缺血性腦卒中患者的觀察與護理

鄭靜，胡歡歡，李冬梅

(海軍軍醫大學第一附屬醫院 腦血管病中心，上海 200433)

胸腔鏡手術(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)作為早期肺部病變切除的主要治療方式，具有切口小、恢復快的優勢，常見并發癥發生率僅7.1%～8.06%[1-2]，而急性大血管閉塞性缺血性腦卒中是其罕見嚴重并發癥，目前相關報道較為少見。文獻資料[3]顯示，VATS肺葉切除術后并發腦卒中的原因和機制尚不明確，可能與術前肺部慢性感染、肺葉切除后肺靜脈殘端內血栓形成、術后房顫發作血栓形成等因素相關。VATS肺葉切除術后并發急性腦卒中，因腦血流側枝循環代償嚴重不足，往往病情進展快、病情重，不僅給治療和護理加大難度，并且會延長住院周期，增加術后致殘致死的風險[4]。2018年1月至2020年12月間我院救治了外院轉診的胸腔鏡肺葉切除術后并發急性大血管閉塞性缺血性腦卒中患者9例，經我院卒中團隊積極救治和精心護理取得良好效果，現報告如下。

1 臨床資料

本組9例患者均因胸腔鏡肺葉切除術后并發急性大血管閉塞性缺血性腦卒中急診入院，其中男3例、女6例；年齡35～73歲，平均(60±10.38)歲。入院后診斷：(1)急性腦卒中(大腦中M1段閉塞2例、大腦中M2段閉塞5例、基底動脈閉塞2例)；(2)肺部占位切除術后(左肺上葉病變4例、左肺下葉病變2例、右肺上葉病變3例)；(3)高血壓2例；(4)糖尿病2例；(5)卒中史1例。VATS術后患者并發腦卒中時間：8例患者術后平均9.5(8.75,13.75)h發生，1例患者為術后一周出現癥狀。從癥狀識別至送達我院平均2(1.5,5)h，9例患者均攜帶胸腔引流管接胸腔閉式引流裝置轉入院。入院后快速啟動卒中急救綠色通道，完善影像檢查和血檢驗，在局部麻醉/全身麻醉下經股動脈穿刺行腦血管造影介入取栓治療，其中8例為支架取栓，1例為抽吸取栓，平均取栓次數為1.5次。8例患者血管再通達改良腦梗死溶栓分級(modified thrombolysis in cerebral infarction score, mTICI)3級，1例患者血管再通達mTICI2b級。取栓前患者經美國衛生研究院腦卒中評分表(National Institutes of Health stroke scale，NIHSS)[5]的評分平均為9(4,16)分，其中部分患者表現為不同程度的意識障礙，部分患者表現為肢體活動障礙及失語等神經功能異常；取栓術后即刻NIHSS評估評分2(2，4)分，神經功能逐步恢復，術后給予常規神經營養、擴血管、護胃、化痰等藥物治療及相關護理措施。

2 護理

2.1 腦卒中急救護理評估和轉運

2.1.1 預檢評估 急診通過預檢分診精準識別腦卒中患者，是啟動腦卒中急救流程的關鍵環節。我院創立專職卒中急救護士參與急診預檢分診和卒中綠色通道全流程。卒中急救護士通過FAST腦卒中癥狀快速評估法，內容包括患者臉部是否對稱；雙上肢平舉與身體成90°，觀察10 s是否單側不自主下垂無力；與患者交流評估是否有言語含糊或失語。符合腦卒中“FAST”判斷法任一癥狀者預判為腦卒中，立即通知卒中醫生至預檢臺接診評估，并為患者進行血壓、氧飽和度、血糖的監測，同時啟動腦卒中急救綠色通道。本組患者均為外院發病，通過120救護車轉入，據我院數據平臺統計，從患者到院至卒中急救護士預判并通知卒中醫生接診，平均時間為5 min，快速精準評估為患者治療爭取時間，避免了因院內延誤錯過最佳治療時機。

2.1.2 轉運護理 本組患者為肺葉切除術后均留置胸腔閉式引流，伴有術區疼痛和肢體功能障礙，無法有效配合，故由卒中急救護士和醫生共同協助患者轉運。轉運過程中妥善固定胸腔引流管，將胸腔閉式引流裝置掛放固定在適宜的高度，避免脫管及逆流感染的風險。患者受術區疼痛及留置引流管的影響，經常變換體位，常翻身至健側臥位，轉運途中須將平車拉好扶手，身體部分適當約束使患者仰臥，卒中診療指導規范中指出急性腦卒中患者短期內氧飽和度在94%以下可能影響患者愈后，可耐受情況下采取仰臥位有利于改善腦供氧[6]，最大程度保證患者安全，防止墜床意外。卒中急救護士全程陪同患者完成腦卒中急救綠色通道，協助患者從救護車擔架轉移至急診檢查平車，送至急診CT室，再到介入手術室，各環節快速安全轉運為患者治療贏得寶貴時間，使患者獲益。

2.2 介入術后早期并發癥的觀察及護理

2.2.1 癥狀性顱內出血并發癥

2.2.1.1 癥狀性顱內出血的觀察 本組患者為VATS肺葉切除術后并發急性大血管閉塞，在全身肝素化抗凝后行緊急介入取栓術，取栓后腦血流快速恢復，腦組織灌注改變，有癥狀性顱內出血的風險。重點觀察過度灌注及顱高壓表現，及時傾聽患者主訴，觀察有無頭痛、嘔吐、面部潮紅、精神亢奮等腦血流過度灌注表現；其次觀察患者有無意識障礙、雙側瞳孔是否等大等圓以及對光反映是否靈敏，呼吸、脈搏、血壓是否呈現“兩慢一高”趨勢，有無語言、肢體活動障礙等顱高壓表現。

2.2.1.2 癥狀性顱內出血的預防護理 術后嚴格控制血壓避免過度灌注和高顱壓是預防癥狀性顱內出血的關鍵。患者送至病區后均安置于監護病房，給予持續心電監護；手術醫生根據患者取栓術后再通情況結合具體病情，下達醫囑，將血壓嚴格控制在醫囑范圍內；護士密切觀察并記錄血壓波動情況，注意避免嘔吐、疼痛、高顱壓等誘發血壓升高的因素。本組3例患者麻醉蘇醒后伴惡心、嘔吐，遵醫囑及時給予止吐藥物后嘔吐緩解，未引起血壓異常升高。本組患者VATS術后傷口疼痛，股動脈穿刺側下肢制動24 h，更換臥位困難，因此，護士應耐心傾聽患者主訴，主動詢問患者感受，及時給予疼痛護理，并協助安置舒適體位，從而使血壓保持平穩。本組4例患者CT影像顯示輕度腦水腫，遵醫囑使用脫水藥物治療，并予抬高床頭安置斜坡臥位，及時改善腦水腫，患者均未出現頭痛、噴射性嘔吐、血壓高等顱內壓升高表現。

2.2.2 急性血栓形成再閉塞并發癥

2.2.2.1 急性血栓形成再閉塞的觀察 本組9例患者因VATS術后胸腔閉式引流管持續引流出血性液體，為避免增加出血風險，需謹慎使用抗血小板聚集類藥物。本組8例為支架取栓治療，1例為抽吸取栓治療，支架取栓治療造成的機械刺激可使血管內膜受損，管壁纖維蛋白鞘暴露，使血小板易于黏附形成血栓；且本組多為老年患者，潛存多種腦血管病致病危險因素，進而增加急性血栓形成再閉塞的風險[7]。針對本組患者情況，重點觀察意識狀態、語言功能、肢體活動等神經功能變化，做到早發現、早處理；動態觀察血壓、血糖、血脂、凝血等指標的波動情況，及時發現潛在高危因素并及時糾正，避免對血管壁造成持續損傷。

2.2.2.2 急性血栓形成再閉塞的預防護理 術后保證充足的循環血量，配合正確的功能鍛煉促進血液循環，可有效預防血栓形成。根據醫囑合理補液，做好患者輸液護理，定期維護靜脈留置針，預防感染，保持靜脈通路通暢；給予飲食指導，保證患者每日足夠的攝入量；術后早期指導床上活動，雙上肢定期做握拳松拳動作，雙下肢做踝泵運動，協助患者變換體位。本組患者通過合理用藥、密切觀察、精心護理，均未發生急性血栓形成再閉塞并發癥。

2.3 心理支持 本組患者中3例發病后意識清楚，僅表現為一側肢體無力伴言語含糊；其余6例發病后出現不同程度意識障礙，并伴有肢體、語言、視覺功能的影響。VATS術后并發急性卒中，對患者而言是突發的另一種疾病，且病情進展快、病情重；由于對突發疾病不了解，擔心病情，導致患者及家屬情緒緊張，又因疾病救治需快速轉院治療，在短時間內發生了病情的變化及外院轉診，患者及家屬難以接受和適應，更容易產生恐慌、焦慮、抑郁心理。此時，接診醫護人員先穩定患者及家屬情緒，及時向家屬詳細交待病情以及救治方案，講解緊急取栓治療的重要性及患者的獲益，并介紹救治成功案例，緩解緊張情緒的同時消除患者及家屬對取栓治療的疑慮，為順利進行急診取栓手術爭取時間。患者取栓術后送至病房由科室專職卒中健康管理師進行全程管理與干預，為患者和家屬及時答疑、疏導，彌補了一線醫護人員工作繁忙醫患溝通不足的短板，有效減輕了患者及家屬緊張焦慮情緒。腦卒中后焦慮抑郁是缺血性腦卒中后常見并發癥[8]，因此住院期間應對患者加強心理護理，并運用簡易心理評估量表進行早期風險評估，指導臨床護理及時調整干預措施，必要時請心理醫生會診，使患者能積極配合治療，促進康復，對降低卒中后焦慮抑郁的發生有積極作用。本組患者經早期評估，并由專職卒中健康管理師及時進行溝通和疏導，均未發生任何心理情緒異常。

2.4 轉出院準備 本組患者經介入取栓治療后病情平穩，神經功能恢復良好，5例患者經專科會診需繼續治療肺部疾病，仍留置胸腔引流管轉至專科醫院治療，4例患者經本科室醫護人員傷口護理并更換胸腔閉式引流裝置后轉至當地社區醫院繼續康復治療。本組患者因肺葉切除術后仍持續引流出血性引流液，需謹慎使用抗血小板聚集類藥，避免腦卒中復發。保持健康的生活方式，控制“高血壓、高血糖、高血脂”，能有效降低腦卒中發生率。指導患者管控血壓、血糖、血脂，定期監測；合理搭配飲食，多飲水增加體液循環；正確固定胸腔引流管，循序漸進增加活動量，經胸外科醫生診療后適時拔管；鼓勵患者增強康復信心，保持心情愉悅。重點強調腦卒中專科復診的時間、內容，教會患者及家屬識別腦卒中相關癥狀，發現異常能夠及時就醫；待肺部疾病穩定后盡早至腦卒中專科復診，調整腦卒中專科用藥，指導康復訓練，完善腦卒中二級預防。本組患者在我院卒中團隊精誠合作、精心護理下全部安全離院。

3 小結

本組胸腔鏡肺葉切除術后并發急性大血管閉塞性缺血性腦卒中患者經介入取栓手術治療均獲得良好愈后，2例患者僅遺留輕微部分性失語，1例患者遺留單眼部分視野缺損，無不良護理并發癥，平均住院天數(5.1±1.6)d。由此可見，VATS術后并發急性大血管閉塞性缺血性腦卒中做到早期識別、精準評估、快速轉運，爭取介入取栓治療時間窗，快速開通血管恢復血流，做好介入取栓術后早期并發癥的觀察與護理、及時為患者及家屬提供心理支持，提高患者治療效果，改善預后結局。