急診患者壓力性損傷現狀及預防的研究進展

何凌霄，袁震飛，劉歡，廖燈彬，寧寧

(1.四川大學 華西護理學院，四川 成都 610041；2.四川大學華西醫院 骨科，四川 成都 610041;3.四川大學華西醫院 急診科;4.四川大學華西醫院 重癥醫學科)

急診是急危重癥患者通往醫院的第一道關口，也是整個醫療護理服務鏈的重要一環，但急診護理流程復雜，對患者安全存在重大挑戰。壓力性損傷(pressure injury,PI)作為患者護理質量的重要評價指標，在急診環境中優先級并不高，往往容易被忽視；此外，急診中存在的溝通、交接與轉運、醫療器械使用等因素，都可能導致壓力性損傷的預防措施無法得到有效執行，使急診患者PI風險增加，但目前對這一問題仍然缺乏足夠的關注。本文旨在對急診室中的PI流行病學、危險因素、風險評估和預防措施等作一綜述，為臨床醫護人員提供急診PI預防和管理思路。

1 急診PI流行病學概況

1.1 現患率及發生率 由于急診患者周轉較快、調查困難，在各種PI流行病學調查中常被列入排除標準[1]，但仍有少量文獻報道了急診患者PI的現患率及發生率。調查[2-3]顯示，急診的壓力性損傷現患率約為5.2%～17.6%。PI發生率則因觀察時間而異，Santamaria等[4]在前瞻性研究中發現，急診創傷和危重患者在轉入重癥監護室(intensive care unit，ICU)前的PI累積發病率在3.0%～13.1%；Dugaret等[5]研究顯示，急診科患者至出院時的PI累積發病率為4.9%。我國調查中急診院內獲得性壓力性損傷(hospital-accquired pressure injury,HAPI)發生率在1.14%到5.91%不等[6-7]。Liu等[8]的 Meta分析的結果顯示，急診HAPI的發生率為0.38%～19.1%，合并發生率為6.31%。

1.2 人口學特征 Dugaret等[5]調查顯示，患者進入急診時伴隨的PI發生部位以骶尾部(49.3%)和足跟(42.9%)為主，分期以1期(68.8%)和2期(11.69%)為主。發生PI的患者中位年齡更高(78.4歲vs.49.9歲)、合并癥更多、接受的治療措施更多。在Fulbrook等[3]研究中，PI以骶尾部為主(28.57%)，其次是臀部(21.43%)和耳部(21.43%)，分期上以1期(42.86%)和不可分期(21.43%)為主，發生PI的患者中位年齡更高(64歲vs.56歲)，在急診停留的時間更長(368 minvs.228 min)。任慧玲等[6]研究顯示，急診科發生的PI同樣以骶尾部和1期、2期為主，主要發生于老年患者，≥80歲的發生PI者占所有PI患者的52.5%。張琳等[9]對急診科帶入PI的研究也得到一致結論。可見，急診患者帶入或發生的PI基本以骶尾部和足跟為主，分期以1期和2期為主，并有隨年齡升高而增加的趨勢。

2 急診患者PI發生的風險因素

2.1 患者因素 急診入院患者老齡化、疾病危重、病情多變，都是導致PI發生的重要原因。隨我國老齡化趨勢發展，近年來急診入院患者年齡呈上升趨勢[10]，老年患者常存在合并癥較多、機體功能下降、抗外界打擊能力差等特點，因而是急診PI發生的常見危險因素[11]；急診入院患者常伴意識障礙、肢體活動受限、臥床不起、大小便失禁等種種PI發生的高危因素[12]，且患者病情危重、組織灌注差、營養攝入不足等都會降低組織對壓力的耐受性[13]，使PI風險進一步增加。此外，急診患者起病急驟、病情多變，可能快速轉變為危重患者，評估及預防措施不能及時跟上，導致PI發生。

2.2 組織機構因素

2.2.1 人力資源相對不足 近年來，急診醫療服務需求持續增長，無論發達國家或發展中國家，均面臨著急診擁擠、危重患者比例增加問題[14]，急診有限的床位和人力使得壓力不斷增加，人力資源不足時更可能發生醫療及護理上的疏漏，導致患者不良事件的增加[15]等。

2.2.2 急診停留時間增加 無論在急診是否接受治療，急診停留時間增加均會導致PI風險上升。有研究[16]顯示，患者在急診科的停留時間是PI發生的獨立危險因素。在急診停留時間超過24 h的患者，其風險是在急診停留<6 h患者的1.8倍，這種風險增加的趨勢可以持續1周。

2.2.3 對PI預防不夠重視 對急診患者而言，維持生命體征穩定為第一優先，PI評估和預防被許多醫院認為并非首要工作內容[17]。一項在瑞典和芬蘭的調查[18]顯示，院前急救人員并不認為自己對預防PI負有責任；在德國全國性調查[19]中，超過一半的急診科沒有制定PI預防相關指南；直至2013年，英國醫院急診科才逐漸開始進行系統的PI風險評估和預防[17]。同時，急診科PI的預防措施也不能得到很好執行，一項對急癥醫院和家庭中發生3～4期PI患者的采訪和臨床記錄[20]回顧顯示，大部分患者的PI發展都源于組織環境因素，尤其是醫護人員未能及時觀察和反映PI發生的跡象和結果。

2.2.4 急診流程的復雜性 急診的復雜流程也是導致PI發生增加的重要原因。急診患者需在入院后接受初步病情評估和處理，給予必要的檢查和搶救措施后，再進一步轉入手術室、重癥監護室或病房。在此過程中涉及大量醫護人員間交接，密集的轉運、會診及檢查等，在溝通和轉運過程中出現的溝通不暢可導致信息丟失，難以保證PI評估和預防措施的有效執行[21]。

2.2.5 運輸工具對活動的限制 在救護車上或急診等候期間，患者被放置在平車、擔架等狹窄的運輸工具中，使其難以翻身和活動肢體，部分急診患者可在就診后2 h內就發生PI[5]。急診患者進行核磁共振或CT檢查，也可能導致患者長時間躺在堅硬的檢查平臺上，使得壓力超過組織細胞的耐受水平[22]。

2.3 醫療器械因素 急診使用的多種醫療器械，都可能給患者帶來潛在的PI風險[23]。頸托在急診患者中尤其常見，使用頸托的患者PI發生率為6.8%～38%[24]；此外，創傷患者常用的脊柱固定板也是常見的引發壓力性損傷的因素[25]，各種呼吸裝置、管道、夾板等也是造成醫療器械相關性壓力性損傷(medical device related pressure injury，MDRPI)的常見因素[24]，但目前仍然缺乏針對急診MDRPI的調查研究。

3 急診PI的風險評估

3.1 評估時機 風險評估可有效識別高危患者，是PI預防中必不可少的第一步。Santamaria等[22]建議，急診患者應在進入急診4 h內開始評估；2019年版國際壓力性損傷預防指南[26]建議，在患者進入醫療機構時，立即根據常見的PI風險因素，篩查可能存在PI風險的患者，并基于篩查結果和病情變化，進一步進行全面評估。

3.2 評估工具 目前，無論在急診或者住院環境中，PI風險評估都以適用范圍較廣的Braden量表、Norton量表等應用為主[27]，但對使用常規評估量表是否能夠有效反映急診患者的PI風險，尚存在一定爭議[28-29]。也有專門針對急癥醫院或急診科的PI風險評估量表，文獻中的相關量表主要如下：

3.2.1 北方醫院壓力性損傷預防計劃(the northern hospital pressure ulcer prevention plan,TNH-PUPP)量表 2010年，由Page等[30]在全面檢索相關文獻及篩選風險因素的基礎上研制，并用于急癥醫院，主要包含5個條目：年齡≥65歲(1分)、近期入住ICU史(1分)、感覺減退(1分)、認知障礙(1分)、床上移動時需要協助(2分)、現存壓力性損傷(3分)，總分≥3分時認為屬于PI高危患者。與Braden、Norton、Waterlow等量表的比較顯示，TNH-PUPP的預測效能更好(靈敏度0.86，特異度0.73，AUC 0.90)。

3.2.2 急診皮膚/風險評估工具(ED skin/risk assessment tool) 該工具由Bjorklund等[31]研制，并應用于加利福尼亞州的多家醫院，包括皮膚破損或變色、非救護車運輸/依賴工具、存在潮濕、不能獨立活動、可能從推床上滑落、對語言的反應下降等6個危險因素。當患者的危險因素≥3個時，則認為是PI高危并給予預防措施。

3.2.3 埃克塞特壓力性損傷風險評估工具(Exeter pressure risk assessment tool,EPRAT) 該工具由Faulkner等[17]研制，并應用于急診科，評價皮膚狀況、活動能力、患者內因和營養等4方面，共9個因素。超過2個危險因素或患者有“警報”標志的高危因素則認為患者為PI高危。通過簡化評估方法，使得急診患者的評估依從性提高至100%，而股骨頸骨折患者采用減壓床墊的預防措施執行率提高至98%。

總體而言，指南中對急診患者的PI風險評估尚無推薦工具，認為具體的評估工具可根據患者人群和機構特點因地制宜選取[26]，但不同量表間的比較仍然缺乏，且目前國內尚無翻譯后引進的急診科專用PI評估工具。也有學者[5]建議，通過患者年齡、炎癥反應蛋白水平、在急診室長期滯留的可能性三方面來進行快速評估，但考慮到實驗室檢查較難在急診早期獲得，更建議通過床旁可直接采集的患者特征進行風險預測。

4 急診PI的早期預防

4.1 皮膚檢查 Muntlin Athlin等[32]認為，在整個從院前到急診再到住院病房的入院服務鏈中，盡早采取預防措施有助于急診HAPI的預防，而進行皮膚檢查可能是最好的預防措施。因為急診室內患者的病情并不穩定，可能會發生PI風險的快速改變，因而基于皮膚檢查有無壓紅、發白等異常表現，更能直觀反映患者當前的風險狀況。

4.2 局部減壓 足跟懸浮靴或骶尾部泡沫敷料保護，可有效改善患者軟組織耐受壓力的時間。瑞典的一項研究[32]中，對救護車接診的老年患者采用足跟懸浮靴抬高足跟，可減少足跟PI的發生；Cubit等[33]在急診科對高危患者采用骶尾部泡沫敷料進行減壓后，發現未采用泡沫敷料減壓的患者的PI發生率是使用敷料的患者的5.4倍。此外，對使用頸托的患者，可以通過減少頸托使用時間、使用氣墊產品保護等方法減輕局部壓力，而降低頸托相關PI發生率[34]。

4.3 壓力再分布 主要包括體位轉換和泡沫床墊等壓力再分布設備。王艷萍等[35]對患者臥床體位進行改良，根據不同體位制定肢體放置、墊枕、側臥角度，并每3小時更換一次體位，在改善患者舒適度的同時降低PI發生率。Pham等[36]在急診就診的PI高危患者使用的病床或擔架上應用壓力再分配泡沫床墊，通過這一措施，患者在急診的HAPI發生率從1.9%降低至1.48%，整體的住院費用大約節約了32美元/人。

4.4 優化管理流程 優化風險評估流程、提高高危患者評估和干預效率也可改善工作人員的執行效果。陸萍等[37]在急診采用兩步法改良PI風險評估，在進入急診室開始即通過Braden量表條目作出初步判斷并進行預防；在完成急救診治，進入急診2 h內或轉入其他科室前，再對高危患者進行全面皮膚檢查及評估；最終有效提高急診PI評估執行率和臨床科室對皮膚交接的滿意度。趙禮婷等[38]通過發展性反饋管理，持續發現PI預防中的問題并給予流程改進，使急診搶救室HAPI發生率從1.67%下降至0.75%。

4.5 其他 有研究[39]顯示，對急診醫護人員進行系統性的PI管理培訓可提高工作人員對PI評估/預防措施的認識和依從性，尤其是對于多學科團隊，包括外科醫生、急診醫生與護士的全面培訓[40]；英國皇家急診醫學院則發布了一項名為“盡快臥床”的患者安全警報[27]，強調急診老年患者需要盡快從推車上轉移到病床以減少壓力性損傷發生。但改善營養狀況、失禁管理、患者健康教育等措施能否進一步提高急診患者的PI預防效果，目前尚缺乏相關研究。

5 小結

急診患者具備類型廣泛、病情急重、工作流程復雜、周轉時間短等多方面特征，其影響因素存在特殊性，使得他們PI發生風險較高。針對急診與病房不一樣的特點，在PI評估及預防中應尤其強調時效性，盡可能采用簡單易用且節省時間的評估方法，重點關注存在PI高危因素的患者，并早期給予針對性預防措施，尤其需要注意受壓部位的減壓。未來需要進行更多急診PI相關研究，以充分了解可能的患者和機構相關風險因素，制定標準化的評估與預防程序，在盡可能不增加人力成本的前提下，改善PI預防效果。