早期超聲引導下經皮穿刺置管引流聯合“郭氏六聯療法”對急性胰腺炎患者的療效與炎癥因子的影響

林金鋅 陳英杰 陳名智 郭森仁 郭靜宜

【摘要】 目的：探討早期超聲引導下經皮穿刺置管引流聯合“郭氏六聯療法”對急性胰腺炎患者療效與炎癥因子的影響。方法：回顧性分析72例急性胰腺炎臨床治療經過，按照是否行早期超聲引導下經皮穿刺置管引流分為觀察組（n=40）和對照組（n=32）。對照組給予常規西醫治療聯合“郭氏六聯療法”，觀察組在上述治療的基礎上行早期超聲引導下經皮穿刺置管引流。比較兩組腹脹及腹痛緩解時間、肛門首次排便時間、總住院時間，比較兩組治療前后血清TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8的變化，觀察兩組持續性器官功能衰竭（POF）和胰腺壞死組織感染（IPN）發生率的差異。結果：觀察組腹脹及腹痛緩解時間、肛門首次排便時間、總住院時間均明顯短于對照組（P<0.05）。觀察組治療后POF和IPN發生率均明顯低于對照組（P<0.05）。兩組治療前血清炎癥因子水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后72 h、1周，兩組血清TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8水平均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：采用早期超聲引導下經皮穿刺置管引流聯合“郭氏六聯療法”治療急性胰腺炎，可以明顯降低患者腸麻痹時間，減輕炎癥反應，減少POF和IPN發生率，縮短住院時間，臨床效果顯著。

【關鍵詞】 超聲引導 經皮穿刺置管引流 郭氏六聯療法 急性胰腺炎 炎癥因子

Effect of Early Ultrasound-guided Percutaneous Catheter Drainage Combined with Guo’s Six-joint Therapy on Curative Effect and Inflammatory Factors in Patients with Acute Pancreatitis/LIN Jinxin， CHEN Yingjie， CHEN Mingzhi， GUO Senren， GUO Jingyi. //Medical Innovation of China， 2021， 18（33）： 0-104

[Abstract] Objective： To investigate the effect of early ultrasound-guided percutaneous catheter drainage combined with Guo’s six-joint therapy on curative effect and inflammatory factors in patients with acute pancreatitis. Method： The clinical treatment of 72 patients with acute pancreatitis were analyzed retrospectively， according to whether early ultrasound-guided percutaneous catheter drainage was performed， the subjects were divided into the observation group （n=40） and the control group （n=32）. The control group was treated with routine western medicine combined with Guo’s six-joint therapy， and the observation group was treated with early ultrasound-guided percutaneous catheterization on the basis of the control group. The times of abdominal distension and abdominal pain relief， the first anal defecation time and the total hospitalization time were compared between two groups， the changes of serum TNF-α， IL-1β， IL-6 and IL-8 of two groups before and after treatment were analyzed， the differences in persistent organ failure （POF） incidence and infected pancreatic necrosis （IPN） were observed between two groups. Result： The time of abdominal pain and abdominal distension relief， the first anal defecation time and the total hospitalization time in the observation group were significantly shorter than those in the control group （P<0.05）. The incidences of POF and IPN in the observation group were significantly shorter than those in the control group （P<0.05）. There were no significant differences in serum inflammatory factors in two groups before treatment （P>0.05）; 72 h and 1 week after treatment， serum TNF-α， IL-1β， IL-6 and IL-8 in two groups decreased， and the observation group were lower than those of the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion： Early ultrasound-guided percutaneous catheter drainage combined with Guo’s six-joint therapy in the treatment of acute pancreatitis can significantly reduce the time of intestinal paralysis， the inflammatory reaction and the incidences of POF and IPN， shorten the hospitalization time， and the clinical effect is significant.

[Key words] Ultrasound-guided Percutaneous catheter drainage Guo’s six-joint therapy Acute pancreatitis Inflammatory factors

First-author’s address： Jinjiang Hospital of Traditional Chinese Medicine， Jinjiang 362200， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.33.025

近年來，急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）發病率逐年升高。AP的總體病死率約為5%，是嚴重危及我國人民健康和生命的重大疾病之一[1]。膽石、高脂血癥、酒精等多種病因引起胰酶激活，導致胰腺局部炎癥反應，繼而引起全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），是AP急性期的關鍵病理生理機制;SIRS又是導致心、肺、腎等胰外器官功能衰竭，及后期發生胰腺或全身感染的獨立危險因素;而由胰酶激活引發的胰腺局部炎癥反應和微循環障礙，會引起胰腺充血、水腫、滲出、壞死、出血等病理改變，此后繼發的SIRS又進一步加重這些病理改變，出現胰腺局部并發癥，后期可引起膿毒癥、腹腔內出血、消化道瘺等并發癥，顯著增加患者病死率[2]。因此，如何在早期盡快控制炎癥反應、促進胰腺及其周圍炎癥滲出積液的引流和吸收，預防胰腺壞死和感染對胰腺組織的破壞對改善患者預后至關重要。經皮穿刺置管引流術（percutaneous catheter drainage，PCD）目前已經應用于AP患者的治療中[3]。既往的研究已證實，中西醫結合治療是公認的AP有效治療手段[4]。本文研究團隊前期的工作表明，應用中西醫結合六聯療法（即“郭氏六聯療法”）治療AP取得良好臨床療效[5-6]。本文探討了早期超聲引導下經皮穿刺置管引流聯合“郭氏六聯療法”對急性胰腺炎患者的療效與炎癥因子的影響，為其臨床治療提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年12月-2020年12月在本院治療的72例急性胰腺炎患者。（1）納入標準：①符合急性胰腺炎西醫及和中醫診斷標準[7-8];②發病72 h內入院治療;③入院48 h內CT檢查胰腺滲出達腹膜后間隙;④無外科急診手術治療指征;⑤近期（入院前1周）未進行相關藥物和超聲介入治療;⑥年齡18～80周歲。（2）排除標準：①治療中轉為外科開腹手術治療;②合并嚴重器官功能損害;③合并消化道、腹腔腫瘤及機械性腸梗阻等嚴重影響超聲定位行經皮穿刺置管引流術;④合并其他腹盆腔內臟器穿孔、壞死以及嚴重代謝性疾病;⑤妊娠期或哺乳期婦女;⑥合并炎癥性腸病。按照是否行早期超聲引導下經皮穿刺置管引流分為觀察組（n=40）和對照組（n=32）。本研究為單中心回顧性研究，經福建省晉江市中醫院醫學倫理委員會批準（批號：閩晉中倫理審[2021]005號）。

1.2 方法 兩組均按AP診治指南，給予西醫常規治療[7]。對照組在西醫常規治療基礎上聯合“郭氏六聯療法”，觀察組在上述治療的基礎上行早期超聲引導下經皮穿刺置管引流。

1.2.1 郭氏六聯療法 （1）徒手放置鼻空腸管，將郭氏清胰湯經鼻空腸管滴注給藥。郭氏清胰湯統一煎制并分裝成300 mL/劑，備用;臨用時用滴注泵根據患者耐受情況以50～100 mL/h的速率經由鼻空腸管滴注，每4～6小時一次，50～100 mL/次。（2）郭氏消腫膏全腹部外敷。郭氏消腫膏制備后裝罐低溫冷藏備用，臨用時，將藥膏平攤于紗布上，之后于微波爐內進行加熱、烤制，直至為膏狀后將其外敷于腹部，每4～8小時更換一次。（3）穴位針刺及穴位注射。雙側足三里、雙側梁丘針刺，平補平瀉，每日上午一次;雙側足三里穴位注射新斯的明（生產廠家：上海信誼金朱藥業有限公司，批準文號：國藥準字H31022770，規格：2 mL︰1 mg）各0.5 mg，每日下午一次。（4）全腹部揉按。以神闕穴（肚臍）為中心，右手掌部緊貼腹部，左手放在右手背上，從右下腹開始分別沿順時針、逆時針方向按摩各50圈，循環進行，按摩力度根據患者耐受性由輕到重，15～30 min/次，每6～8小時按揉一次。（5）早期活動。發病3 d內，生命征基本穩定，根據患者耐受情況，施行自創八段錦序貫重癥康復操（按臥式被動-臥式主動-坐式-立式），5～30 min/次，2～3次/d[6]。

1.2.2 超聲引導下經皮穿刺置管引流 入院治療1周內，每日床邊超聲監測胰周及腹盆腔內積液情況，一旦積液量及位置可在超聲引導下穿刺，即時實行床旁超聲引導下經皮穿刺置管引流。具體穿刺置管引流方法如下，（1）患者取仰臥位，通過超聲凸振探頭（探頭頻率為3.5 MHz）檢查明確積液/壞死組織的位置和范圍，了解積液/壞死組織區域內臟器與血管的毗鄰關系，以便于穿刺置管時避開;（2）選擇積液較多、位置相對較低、避開重要臟器及血管、距腹壁最近的部位為穿刺點，確定進針的深度與角度;（3）以2%利多卡因（生產廠家：天津金耀藥業有限公司，批準文號：國藥準字H12021000，規格：5 mL︰0.1 g）表面局部麻醉后，在超聲實時引導下將18G PTC穿刺針從穿刺點刺入，沿既定的進針深度與角度緩慢進針直達積液/壞死組織區域（邊進針邊回抽），拔出針芯至抽出炎性或壞死液體時表明穿刺成功;（4）沿針管置入導絲，超聲確認導絲位置在目標積液/壞死組織區域內，拔出針管;（5）以擴皮器沿導絲走行充分擴皮;（6）根據引流液性狀選擇8～16F的合適引流管，沿導絲置入引流管，退出導絲;（7）最后超聲再次確認引流管在目標引流區域內，抽取引流液送檢常規、生化、細菌培養、淀粉酶、脂肪酶等相關檢查后，連接無菌引流袋，縫合固定引流管。監測并記錄引流液量及性狀，待引流量<10 mL/24 h、患者全身情況好轉、引流液培養無細菌生長、超聲或CT等影像學檢查顯示目標引流區域消失，即可拔管。

1.3 觀察指標及判斷標準 比較兩組治療后腹脹及腹痛緩解時間、肛門首次排便時間及總住院時間。比較兩組持續性器官功能衰竭（persistent organ failure，POF）和胰腺壞死組織感染（infected pancreatic necrosis，IPN）發生率。AP相關器官衰竭由改良Marshall評分來評定。一個器官評分≥2分定義為器官功能衰竭;器官功能衰竭持續時間≤48 h，表示恢復者為一過性器官功能衰竭;器官功能衰竭持續時間>48 h，表示持續性器官功能衰竭[9]。以下兩種情況之一，為IPN：（1）CT胰腺（周）壞死區域內存在氣體，即“氣泡征”;（2）腹腔細針穿刺細菌培養陽性[4]。住院期間發生IPN病例數÷總例數×100%，即為POF發生率。比較兩組治療前和治療后72 h、1周血清炎癥因子的水平。于治療前及治療后72 h、1周各抽取5 mL外周靜脈血，加入35 μL 10%乙二胺四乙酸抗凝，通過離心機[Ortho BioVue，強生（上海）醫療器材有限公司]在4 ℃、離心半徑為10.5 cm、轉速3 000 r/min條件下，離心10 min，分離得到血清;采用酶聯免疫吸附法對TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8等炎癥因子水平進行測定;檢測儀器為美國Thermo Fisher公司Multiscan FC多功能酶標儀，試劑盒購自上海銳品生物科技有限公司，嚴格按照試劑盒說明書操作。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，多組數據比較采用重復測量方差分析;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 兩組平均年齡、性別、發病至入院時間、體重指數（BMI）、病因、APACHEⅡ評分等基線資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，見表1。

2.2 兩組腹脹及腹痛緩解時間、肛門首次排便時間和總住院時間比較 觀察組腹脹緩解時間、腹痛緩解時間、肛門首次排便時間、總住院時間均明顯短于對照組（P<0.05），見表2。

2.3 兩組POF和IPN發生情況比較 觀察組治療后POF和IPN發生率均明顯低于對照組（P<0.05），見表3。

2.4 兩組治療前后血清炎癥因子水平比較 兩組治療前血清炎癥因子水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后72 h、1周，兩組血清TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8水平均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表4。

3 討論

約80%的AP為急性水腫型胰腺炎，往往可短期自愈，20%左右的AP患者會發生胰腺（周）出血、壞死、滲出，進展為重癥急性胰腺炎（severe acute pancreatitis，SAP）[10]。其中，在疾病早期（發病1周內），病變的胰腺（周）組織及其出血、壞死、滲出產生的病理產物，可誘導無菌性的SIRS，介導心、肺、腎等遠隔多器官損傷，形成AP病程中的第1個“死亡高峰”;而且病變的胰腺（周）組織及其出血、壞死、滲出產生的病理產物若未得到及時、有效的處理，往往在疾病后期（發病4周后）出現IPN及繼發多種并發癥（如膿毒癥和膿毒性休克、腹腔內出血、消化道瘺等），構成AP病程中第2個“死亡高峰”[11]。因此，在AP病程的早期，及時、有效地對病變的胰腺（周）組織及其出血、壞死、滲出產生的病理產物進行干預，是減輕和阻斷SIRS的關鍵環節，可有效幫助患者順利度過第1個“死亡高峰”，并有效預防IPN發生，規避第2個“死亡高峰”，進而提高治療成功率。

既往的研究已證實，腸道是AP病程中SIRS發生的核心器官，疏通腸道、促進腸蠕動、早期腸內營養治療，促進機體康復[12-14]。本文研究團隊的既往臨床研究表明，熱毒腑實是AP的中醫核心病機，整合多種中西醫技術的非手術治療手段“郭氏六聯療法”通過中醫“通腑排毒”的治療作用，針對AP病程中SIRS的關鍵病理生理環節，改善腸道微生態、恢復腸屏障功能，調控AP相關炎癥因子，取得較好的臨床療效[7]。然而，對入院48 h內CT檢查胰腺滲出達腹膜后間隙的AP患者，其胰腺（周）組織出血、壞死、滲出程度往往很重，多在短時間內形成急性胰周液體聚集，非手術治療效果較差，AP產生的積液中含有大量的胰酶、炎癥因子、毒素，一方面直接對其周圍的胰腺（周）組織造成進一步的損傷，胰腺微循環障礙加重，組織出血、壞死及滲出持續進展，形成惡性循環;另一方面經微循環吸收入血，使機體炎癥反應風暴更加激活，加重SIRS及其介導的多器官功能衰竭，造成前述的兩個“死亡高峰”[15-16]。

近年來，隨著微創介入技術的發展，經皮穿刺置管引流術（PCD）已成為治療AP胰源性腹水的主流技術之一[17]。其中，運用超聲引導實施PCD，因具有操作簡便、經濟花費低、創傷性小等優點，日益受到臨床青睞[18-20]。本研究結果顯示，觀察組腹脹及腹痛緩解時間、肛門首次排便時間、總住院時間均短于對照組，POF和IPN發生率均低于對照組（P<0.05）;治療后72 h、1周，兩組血清TNF-α、IL-1β、IL-6、IL-8水平均降低，且觀察組均低于對照組，差異均有統計學意義（P<0.05）。說明在AP病程早期（發病1周內），運用床邊超聲監測胰周及腹盆腔內積液情況，一旦積液量及位置可在超聲引導下穿刺，即實行超聲引導下PCD，可直接將AP產生的胰酶、炎性介質等介質引流至體外，從而發揮多重作用：（1）有效減輕機體炎癥反應風暴和SIRS、減少或避免POF;（2）減少對胰腺（周）組織的損傷，促進壞死組織的液化和包裹，減少或避免IPN;（3）減少對腸道和腹膜后神經叢的直接刺激，減輕胰腺水腫、出血、壞死、滲出程度，從而有利于重建胰腺微循環和恢復腸道功能;（4）便于實時監測引流液性狀和抽取引流液進行細菌培養，從而有利于及時發現與處理繼發感染。

綜上所述，早期超聲引導下經皮穿刺置管引流聯合“郭氏六聯療法”治療急性胰腺炎，通過綜合應用微創手術和非手術治療方法，可以明顯減輕炎癥反應，快速改善腹脹、腹痛癥狀，促進腸蠕動，恢復肛門排便，減少POF和IPN的發生，進而縮短住院時間，臨床效果顯著，值得臨床推廣應用。

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（收稿日期：2021-03-22） （本文編輯：程旭然）