機械通氣下纖維支氣管鏡肺泡灌洗在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者中的應用

鄧俊亮 華美香 陳鍵騰

【摘要】 目的：研究機械通氣下纖維支氣管鏡肺泡灌洗應用在慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者中的臨床效果。方法：將2019年1月-2021年1月于本院行有創機械通氣的慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者90例隨機分為對照組、支氣管鏡吸痰組及支氣管肺泡灌洗組，每組30例。對照組給予抗感染治療，支氣管鏡吸痰組在基礎治療上給予支氣管鏡吸痰治療，支氣管肺泡灌洗組在支氣管鏡吸痰組基礎上給予支氣管肺泡灌洗治療。比較三組臨床療效、血氣分析、平均住院時間及費用。結果：支氣管肺泡灌洗組的療效優于對照組及支氣管鏡吸痰組（P<0.05）;治療后，各組PaO2、SaO2均較治療前升高，PaCO2較治療前下降，支氣管肺泡灌洗組在縮短住院時間、減少住院費用方面均優于對照組、支氣管鏡吸痰組（P<0.05）。結論：纖維支氣管鏡肺泡灌洗治療慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者安全可靠，療效確切，減少住院時間及費用，患者獲益，值得推廣。

【關鍵詞】 機械通氣 慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭 支氣管肺泡灌洗

Application of Bronchoalveolar Lavage under Mechanical Ventilation in Patients with Chronic Obstructive Pulmonary Disease Complicated with Respiratory Failure/DENG Junliang， HUA Meixiang， CHEN Jianteng. //Medical Innovation of China， 2021， 18（33）： -161

[Abstract] Objective： To study the clinical effect of bronchoalveolar lavage under mechanical ventilation in patients with chronic obstructive pulmonary disease complicated with respiratory failure. Method： A total of 90 patients with chronic obstructive pulmonary disease complicated with respiratory failure who underwent invasive mechanical ventilation in our hospital from January 2019 to January 2021 were randomly divided into control group， bronchoscopic sputum suction group and bronchoalveolar lavage group， with 30 cases in each group. The control group was given anti infection treatment， the bronchoscopic sputum suction group was given bronchoscope sputum suction treatment on the basis of treatment， and the bronchoalveolar lavage group was given bronchoalveolar lavage treatment on the basis of bronchoscopic sputum suction group. The clinical efficacy， blood gas analysis， average length of stay and cost of the three groups were compared. Result： The curative effect of bronchoalveolar lavage group was better than that of the control group and bronchoscopic sputum suction group （P<0.05）; after treatment， PaO2 and SaO2 in each group were increased and PaCO2 was decreased compared with before treatment， bronchoalveolar lavage group was superior to control group and bronchoscopic sputum suction group in shortening hospitalization time and reducing hospitalization cost （P<0.05）. Conclusion： Bronchoalveolar lavage under fiberoptic bronchoscope in the treatment of chronic obstructive pulmonary disease complicated with respiratory failure is safe， reliable， effective. It can reduce hospitalization time and cost， benefit patients， it is worth promoting.

[Key words] Mechanical ventilation Chronic obstructive pulmonary disease complicated with respiratory failure Bronchoalveolar lavage

First-author’s address： Xinhui Hospital， Southern Medical University， Jiangmen 529100， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.33.038

慢性阻塞性肺疾病是一種常見、多發疾病，其患病率和病死率均居高不下;細菌感染引起慢性阻塞性肺疾病急性加重的作用已證實[1]，且部分患者住院時間長、反復使用抗生素、出現耐藥、感染遷延不愈，甚至發展為呼吸衰竭，危及生命。對于行氣管插管、機械通氣的患者，抗生素的使用無可避免，肺炎導致呼吸機依賴患者撤機失敗。控制感染是重中之重。纖維支氣管鏡肺泡灌洗是在纖維支氣管鏡直視下準確窺視氣管以及各段支氣管病灶，同時清除氣道分泌物、痰痂及病原體等，達到清除膿液凈化病灶的目的。本研究選取2019年1月-2021年1月行有創機械通氣的慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者，分別給予常規內科治療、單純支氣管鏡吸痰治療和吸痰后行支氣管肺泡灌洗治療，比較臨床療效、血氣分析及社會效益，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年1月-2021年1月于本院行有創機械通氣的慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者90例。納入標準：慢性阻塞性肺疾病診斷均符合2013版中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組診治指南[2];因病情急性加重合并呼吸衰竭入住呼吸內科重癥監護室，符合氣管插管指征及有創機械通氣適應證;年齡>50歲。排除標準：（1）患有急性心肌梗死、惡性心律失常、大咯血、活動期結核、癲癇;（2）晚期癌癥、血液病，預計存活期<2個月;（3）青霉素過敏。脫落標準：（1）治療期間發現嚴重凝血功能異常;（2）轉氨酶升高4倍以上;（3）治療時間<96 h，不配合治療的患者。按照隨機數字表法，將入組患者分為對照組、支氣管鏡吸痰組及支氣管鏡吸痰聯合支氣管肺泡灌洗組（支氣管肺泡灌洗組），每組30例。其中支氣管肺泡灌洗組1例，對照組和支氣管鏡吸痰組各2例，因各種原因而退出研究。

1.2 方法 （1）痰液細菌學檢查及藥敏試驗。三組患者均經支氣管鏡吸取深部痰液行培養和藥物敏感試驗。結果提示：對照組、支氣管鏡吸痰組和支氣管肺泡灌洗組各分離出菌株18株（64.3%）、21株（75.0%）及25株（86.2%），常見致病菌為銅綠假單胞菌、大腸埃希氏菌、肺炎克雷伯菌肺炎亞種、鮑曼不動桿菌屬等。體外藥敏試驗結果顯示，病原體對哌拉西林舒巴坦及左氧氟沙星的體外敏感率達60%以上。（2）治療方法。各組患者入院2 h內均給予哌拉西林舒巴坦[生產廠家：湘北威爾曼制藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H20051606，規格：1.5 g（含哌拉西林1.0 g與舒巴坦0.5 g）]3.0 g靜脈滴注，每8小時一次，聯合鹽酸左氧氟沙星注射液[生產廠家：揚子江藥業集團有限公司，批準文號：國藥準字H19990324，規格：2 mL︰0.1 g（按C18H20FN3O4計算）]0.4 g靜脈滴注，1次/d，抗感染治療，療程7～10 d，并予祛痰、平喘、穩定內環境等治療。均在支氣管鏡引導下經鼻氣管插管，外接呼吸機（德國Dr?ger Evita XL型呼吸機）機械通氣，參數：同步間歇指令合并壓力支持通氣模式，潮氣量6～8 mL/kg，頻率12～20次/min，吸入氧濃度0.3～0.5，吸呼比（1︰1.5）～（1︰2.5），呼氣末正壓3～8 cmH2O。根據患者的病情、血氣分析，實時調整呼吸機參數;定時床邊負壓吸痰。支氣管鏡吸痰組在基礎治療上單純采用支氣管鏡吸痰。術前4 h內嚴禁飲食;患側臥位，操作前5 min至結束后10 min給氧濃度為100%。當經皮血氧飽和度下降至80%以下或出現心率加快超過120次/min時，暫停操作;待血氧飽和度回升至90%以上且心率下降至100次/min以下時，方可繼續操作。纖維支氣管鏡前端涂抹石蠟油，經氣管插管套管進鏡，吸凈氣管下段和各段支氣管內分泌物。支氣管肺泡灌洗組在支氣管鏡吸痰組基礎上，患側臥位，根據胸片、胸部CT提示的感染且痰液較多部位肺段，將支氣管鏡前端插入段或亞段支氣管開口;經支氣管鏡吸引管每次推注20～30 mL的37 ℃的生理鹽水，注入后隨即用負壓吸引，共約100 mL;總回收率≥30%為宜，均為每2～3天灌洗1次，療程1～3次。

1.3 觀察指標及判定標準 （1）療效評估。治療前后三組均進行血常規、C反應蛋白、降鈣素原、血氣分析、痰培養及胸片等檢查，觀察患者體溫、痰液、肺部呼吸音等;并根據《抗菌藥物臨床研究指導標準》評估臨床及細菌學療效。療效判斷標準，治愈：退熱，無氣促、痰多、發紺等，白細胞計數、中性粒細胞比例、C反應蛋白及降鈣素原恢復正常，血氣分析示二氧化碳分壓（PaCO2）降至50 mmHg以下，血氧分壓（PaO2）升至80 mmHg以上。胸片或胸部CT顯示感染病灶完全吸收。顯效：退熱，氣促、痰多、發紺等臨床癥狀消失，白細胞計數、中性粒細胞比例、C反應蛋白及降鈣素原恢復正常，血氣分析示PaCO2降至50 mmHg以下，PaO2升至80 mmHg以上。胸片或胸部CT顯示感染病灶基本吸收。有效：退熱，臨床癥狀明顯緩解，白細胞計數、中性粒細胞比例、C反應蛋白、降鈣素原較治療前下降;血氣分析示PaCO2 50～70 mmHg，PaO2 70～80 mmHg;胸片或胸部CT顯示感染病灶較治療前吸收。無效：仍發熱，癥狀無緩解，白細胞計數、中性粒細胞比例、C反應蛋白、降鈣素原持續升高，PaCO2 80 mmHg以上無改善，PaO2 70 mmHg以下，炎癥病灶不吸收或擴大。總有效=治愈+顯效+有效。（2）血氣分析評定。三組患者均于治療前及治療后檢查動脈血氣分析[血氧飽和度（SaO2）、PaO2和PaCO2]，直至拔除氣管插管。（3）統計并比較各組住院時間及費用。

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0統計軟件對所得數據進行處理，計量資料用（x±s）表示，多組數據比較采用單因素方差分析，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內比較采用配對t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，以P<0.05時為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 三組一般資料比較 三組一般資料比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

2.2 三組臨床療效比較 對照組的治愈率及總有效率分別為57.14%及85.71%;支氣管鏡吸痰組分別為78.57%及92.86%，支氣管肺泡灌洗組分別為86.21%及96.55%，三組治愈率及總有效率比較，差異均有統計學意義（字2=6.705、6.572，P<0.05）。見表2。

2.3 三組治療前后血氣分析比較 治療前，三組PaO2、PaCO2和SaO2比較，差異均無統計學意義（P>0.05）;治療后，PaO2、PaCO2和SaO2均較治療前好轉，其中支氣管肺泡灌洗組改善效果最顯著（P<0.05）。見表3。

2.4 三組住院時間及費用比較 支氣管肺泡灌洗組在縮短住院時間、減少住院費用方面均優于對照組、支氣管鏡吸痰組（P<0.05），見表4。

3 討論

慢性阻塞性肺疾病具有高發病率、高致殘率、高死亡率的特點，居全球死亡原因的第3位。因肺功能進行性減退，嚴重影響工作和生活質量，造成巨大的社會和家庭負擔，位居世界疾病經濟負擔的第5位。我國40歲以上人群中慢性阻塞性肺疾病的患病率高達8.2%[2]。

細菌感染引起慢性阻塞性肺疾病急性加重的作用已證實[1]，患者長時間使用抗生素，尤其氣管插管、機械通氣的患者無可避免;出現抗生素耐藥、感染遷延不愈，甚至發展為呼吸衰竭，危及生命。發熱及肺部感染加重氧氣的消耗及二氧化碳的產生，通氣量代償性增加，而且感染后氣道分泌物增多，氣道阻力增加，心臟負擔加重，導致呼吸機依賴患者撤機失敗[3]。

激素使用、咳痰乏力、氣管切開、留置胃管、侵入性操作、誤吸、意識障礙、活動受限，合并糖尿病、心臟病、腦卒中，住院時間長等原因，其肺部感染多為醫院獲得性肺炎[4]。肺炎病原體中以革蘭陰性菌為主，常見銅綠假單胞菌（16%）、腸桿菌屬（11%）、肺炎克雷伯菌（7%）、鮑曼不動桿菌（4%），且出現了多藥耐藥菌株[5]。近幾年抗生素的廣泛應用、甚至濫用，導致多重耐藥菌的出現，傳統的抗感染治療效果不佳，不能有效控制感染，延長了呼吸機使用時間、甚至呼吸機依賴。全身用藥病灶處藥物濃度低，一般僅為血液濃度的1/40至1/30[6]，臨床治療效果不佳。纖維支氣管鏡技術已廣泛運用于呼吸系統疾病的診斷及治療，在纖維支氣管鏡的實時監視下，目標性強、損傷少，避免了吸痰管吸痰的低效性與盲目性，減少氣道黏膜損傷，可有效且徹底的吸痰[7]。

Reynoids、Newball創立的支氣管肺泡灌洗技術已廣泛應用于呼吸系統疾病的診斷及治療[8]，纖維支氣管鏡支氣管肺泡灌洗是在纖維支氣管鏡直視下觀察病灶部位并清除支氣管內炎性痰栓、分泌物、病原體及炎癥細胞因子等[9]。支氣管鏡肺泡灌洗提高了標本培養率及細菌清除率，療效較高，又減少了耐藥菌選擇壓力，減少了耐藥菌株的產生，減輕全身抗生素使用引起的不良反應，已廣泛應用于肺部感染、肺膿腫、慢性阻塞性肺疾病等治療，并取得較好的效果[10]。

哌拉西林舒巴坦聯合左氧氟沙星的抗菌方案在治療老年肺炎患者效果較好，本研究也證實了這一論點;藥物較好地覆蓋了本院老年肺炎患者常見致病菌，安全且有效。只有控制感染，才能減少呼吸機依賴，達到停用呼吸機目的[11]。

本研究有以下創新點。第一，多篇類似報道的灌洗液選用抗生素、沐舒坦。目前市面抗生素、沐舒坦只有口服和靜脈使用兩種制劑，尚未有局部使用的制劑;局部使用上述藥物，是超范圍使用，安全性及療效不明確，還可引起耐藥[12-13]。第二，多篇類似報道使用經口氣管插管，而本研究采用經鼻氣管插管，前者在舒適性、咽喉水腫、口腔護理、痰痂形成、脫管等方面均不及經鼻氣管插管[14]。故所需要的鎮靜和鎮痛藥物較少，盡早恢復意識，有利脫機拔管。第三，為減少灌洗液流入正常肺段的風險，灌洗時采用患側臥位，盡可能減少每次注入的液體量，每次注入生理鹽水后即刻吸引。

本研究結果顯示，支氣管肺泡灌洗組的療效優于對照組及支氣管鏡吸痰組（P<0.05）;治療后，各組PaO2、SaO2均升高，PaCO2下降，支氣管肺泡灌洗組在縮短住院時間、減少住院費用方面均優于對照組、支氣管鏡吸痰組（P<0.05），患者獲益。但是，支氣管鏡檢查及支氣管灌洗術均為有創性操作，支氣管鏡的觸碰刺激導致氣道痙攣，負壓吸引加重低氧血癥，支氣管鏡增加氣道梗阻。灌洗液外溢進入正常支氣管，導致感染擴散。因此，術前充分麻醉，術中動作輕柔熟練，保持支氣管鏡在氣道中央;當氣促加重、血氧飽和度低于80%時，停止操作并觀察2～3 min，甚至終止操作[15]。

綜上所述，機械通氣下纖維支氣管鏡肺泡灌洗術具有以下治療優勢：（1）經纖維支氣管鏡直視下清除痰栓、分泌物，具有凈化作用，保持氣道通暢;（2）解除氣道梗阻、改善通氣，提高氧分壓，增加了肺泡通氣量，有利二氧化碳排出;（3）提高痰標本培養的陽性率，減少抗生素使用;（4）操作簡單、安全、快捷。機械通氣下纖維支氣管鏡肺泡灌洗術可提高療效，縮短治療時間，值得推廣。

參考文獻

[1]穆林，向旭東.細菌感染在慢性阻塞性肺疾病急性加重中的作用研究[J]. 長治醫學院學報，2008，22（4）：308-311.

[2]中華醫學會呼吸病學分會慢性阻塞性肺疾病學組.慢性阻塞性肺疾病診治指南（2013年修訂版）[J/OL].中國醫學前沿雜志（電子版），2014，2：67-80.

[3]朱江，周娟.導致呼吸機依賴相關因素及預防對策[J].臨床肺科雜志，2015，20（10）：1845-1847.

[4]賈軍，祁惠燕，李生梅，等.醫院獲得性下呼吸道感染病原菌監測與危險因素分析[J].中華醫院感染學雜志，2014，24（5）：1149-1151.

[5]劉又寧，曹彬，王輝，等.中國九城市成人醫院獲得性肺炎微生物學與臨床特點調查[J].中華結核和呼吸雜志，2012，35（10）：739-746.

[6]田新民，武金石.應用多用途導管對急性肺膿腫介入治療的臨床意義[J].中國綜合臨床，2001，17（7）：513-514.

[7]支氣管鏡在急危重癥臨床應用專家共識組.支氣管鏡在急危重癥臨床應用的專家共識[J].中華急診醫學雜志，2016，25（5）：568-572.

[8] Bhadke B，Munje R，Mahadani J，et al.Utility of fiberoptic bronchoscopy in diagnosis of various lung conditions： Our experience at rural medical college[J].Lung India Official Organ of Indian Chest Society，2010，27（3）：118-121.

[9]中華醫學會呼吸病學分會.《診斷性可彎曲支氣管鏡應用指南（2008年版）》[J].中華結核和呼吸雜志，2008，31（1）：14-17.

[10]張海濤，顧興，金發光，等.纖維支氣管鏡下沖洗在慢性阻塞性肺疾病急性加重老年患者中的應用[J/OL].中華肺部疾病雜志（電子版），2018，11（6）：674-677.

[11]黎毅敏，何國清，陳榮昌.慢性阻塞性肺疾病患者長期人工通氣撤機指標的臨床研究[J].中華結核和呼吸雜志，2000，23（4）：217.

[12]賴國祥，胡順振，文文. 氣管內注入左氧氟沙星注射液對大鼠氣管粘膜和肺組織的損傷及氨溴索的保護作用[C].//2014中華醫學會呼吸病學年會暨第十五次全國呼吸病學學術會議論文集. 2014：259-259.

[13]文文，賴國祥，姚麗青，等.氣管內給藥對大鼠氣管黏膜和肺組織影響的研究[J].中國內鏡雜志，2011，17（10）：1028-1031，1035.

[14]張二輝，白奎，王玉珍，等.床旁纖維支氣管鏡經鼻氣管插管在搶救困難氣道ARF患者的臨床應用[J].臨床肺科雜志，2017，22（7）：1285-1288.

[15]鄧俊亮，華美香，陳鍵騰，等.纖維支氣管鏡下吸痰聯合支氣管肺泡灌洗治療鼻咽癌放療后難治性肺炎的臨床觀察[J].臨床合理用藥雜志，2019，12（22）：161-163.

（收稿日期：2021-03-29） （本文編輯：占匯娟）