乳腺癌改良根治術(shù)后發(fā)生上肢淋巴水腫的相關(guān)危險(xiǎn)因素及其干預(yù)措施分析

王雪輝　王君　萬樹芳

【摘要】 目的：探討乳腺癌改良根治術(shù)后發(fā)生上肢淋巴水腫的相關(guān)危險(xiǎn)因素及其干預(yù)措施。方法：回顧性分析2018年10月-2020年11月118例在江西省腫瘤醫(yī)院行乳腺癌改良根治術(shù)治療患者的臨床資料，分析乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫（BCRL）發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素結(jié)果：118例患者術(shù)后發(fā)生上肢淋巴水腫30例（25.42%），未發(fā)生上肢淋巴水腫88例（74.58%）。單因素分析顯示：年齡、BMI、放射治療、術(shù)后并發(fā)癥、腋窩淋巴結(jié)清掃均與BCRL發(fā)生有關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;T分期、腫瘤大小、乳房切除方式、化療均與BCRL發(fā)生無關(guān)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。多因素分析顯示年齡[β=1.014，OR=2.757，95%CI（1.156，6.574）]、BMI[β=0.892，OR=2.440，95%CI（1.019，5.840）]、放射治療[β=2.351，OR=10.500，95%CI（2.985，36.939）]、術(shù)后并發(fā)癥[β=1.492，OR=4.446，95%CI（1.849，10.693）]、腋窩淋巴結(jié)清掃[β=2.898，OR=18.133，95%CI（2.336，140.768）]均是乳腺癌改良根治術(shù)后發(fā)生上肢淋巴水腫的高危因素（P<0.05）。結(jié)論：BCRL發(fā)生與年齡、BMI、術(shù)后并發(fā)癥、放射治療、腋窩淋巴結(jié)清掃密切相關(guān)，需針對(duì)上述危險(xiǎn)因素制定相應(yīng)的干預(yù)措施，預(yù)防上肢淋巴水腫。

【關(guān)鍵詞】 上肢淋巴水腫 乳腺癌改良根治術(shù) 危險(xiǎn)因素 干預(yù)措施

Analysis of Related Risk Factors and Intervention Measures For Breast Cancer-Related Lymphedema after Modified Radical Mastectomy/WANG Xuehui， WANG Jun， WAN Shufang. //Medical Innovation of China， 2021， 18（15）： 132-135

[Abstract] Objective： To investigate the related risk factors and intervention measures for breast cancer-related lymphedema after modified radical mastectomy. Method： The clinical data of 118 patients who underwent modified radical mastectomy in Jiangxi Cancer Hospital from October 2018 to November 2020 were retrospectively analyzed， and related risk factors for the occurrence of breast cancer-related lymphedema （BCRL） after breast cancer surgery were analyzed. Result： 30 cases （25.42%） of breast cancer-related lymphedema occurred in 118 patients after operation， and 88 cases （74.58%） did not occur breast cancer-related lymphedema. Univariate analysis showed： age， BMI， radiotherapy， postoperative complications， axillary lymph node dissection were related to the occurrence of BCRL， and the differences were statistically significant （P<0.05）. T staging， tumor size， mastectomy method and chemotherapy were not related to the occurrence of BCRL， and the differences were not statistically significant （P>0.05）. Multivariate analysis showed that age [β=1.014， OR=2.757， 95%CI（1.156， 6.574）]， BMI [β=0.892， OR=2.440， 95%CI（1.019， 5.840）]， radiotherapy [β=2.351， OR=10.500， 95%CI（2.985， 36.939）]， postoperative complications [β=1.492， OR=4.446， 95%CI（1.849， 10.693）]， axillary lymph node dissection [β=2.898， OR=18.133， 95%CI（2.336， 140.768）] were high-risk factors of breast cancer-related lymphedema after modified radical mastectomy （P<0.05）. Conclusion： The occurrence of BCRL is closely related to age， BMI， postoperative complications， radiotherapy， and axillary lymph node dissection， and corresponding intervention measures should be formulated according to the above risk factors to prevent the occurrence of breast cancer-related lymphedema.

[Key words] Breast cancer-related lymphedema Modified radical mastectomy Risk factors Intervention measures

First-author’s address： Jiangxi Cancer Hospital， Nanchang 330000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.15.032

乳腺癌改良根治術(shù)是治療乳腺癌的重要手段，可明顯提高患者生存率，但患者術(shù)后易發(fā)生上肢淋巴水腫等并發(fā)癥[1-3]。乳腺癌術(shù)后上肢淋巴水腫（breast cancer-related lymphedema，BCRL）是由手術(shù)治療后損傷腋窩淋巴組織，促使患肢末端淋巴液積聚而促進(jìn)水腫形成所致，可能會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)反復(fù)感染、上肢外觀異常、肢體活動(dòng)受限等諸多問題，尚缺乏有效的治療手段，相對(duì)棘手，短期內(nèi)難以治愈，直接影響患者的身體健康和病情康復(fù)[4-6]。本研究分析BCRL發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并以此制定相應(yīng)的干預(yù)措施，旨在為臨床預(yù)防上肢淋巴水腫提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2018年10月-2020年11月118例在江西省腫瘤醫(yī)院行乳腺癌改良根治術(shù)治療患者的臨床資料。（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：①乳腺癌均經(jīng)病理檢查確診;②病歷資料完整;③認(rèn)知功能正常，情緒穩(wěn)定，具備正常交流能力;④接受乳腺癌改良根治術(shù)治療且手術(shù)成功。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：①既往有乳腺手術(shù)史;②腫瘤復(fù)發(fā)或存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移;③合并其他惡性腫瘤;④雙側(cè)乳腺癌;⑤合并急慢性感染。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 以調(diào)查問卷、訪談的方式收集入組患者相關(guān)資料，包括體質(zhì)量指數(shù)（BMI）、年齡、T分期、腫瘤大小、放射治療、化療、腋窩淋巴結(jié)清掃、術(shù)后并發(fā)癥、乳房切除方式。

1.3 觀察指標(biāo)與判定標(biāo)準(zhǔn) 分析BCRL發(fā)生的相關(guān)危險(xiǎn)因素。由專業(yè)醫(yī)務(wù)人員對(duì)患者上肢臂圍差值進(jìn)行測(cè)量，即用患肢周徑測(cè)量法分別測(cè)量患側(cè)尺骨鷹嘴、腕關(guān)節(jié)上下各10 cm處，與對(duì)側(cè)測(cè)量值相差2 cm及以上即可判斷為上肢淋巴水腫。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 21.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用χ檢驗(yàn);多因素分析使用logistic回歸分析。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 BCRL發(fā)生情況 118例患者，術(shù)后發(fā)生上肢淋巴水腫30例（25.42%），未發(fā)生上肢淋巴水腫88例（74.58%）。

2.2 BCRL發(fā)生的單因素分析 單因素分析顯示：年齡、BMI、放射治療、術(shù)后并發(fā)癥、腋窩淋巴結(jié)清掃均與BCRL發(fā)生有關(guān)，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;T分期、腫瘤大小、乳房切除方式、化療均與BCRL發(fā)生無關(guān)，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.3 BCRL發(fā)生的多因素分析 BCRL發(fā)生的影響因素變量賦值，應(yīng)變量：發(fā)生上肢淋巴結(jié)水腫，是=1;否=2。自變量：年齡，≥60歲=1;<60歲=2;BMI，≥25 kg/m=1;<25 kg/m=2;放射治療，有=1;無=2;術(shù)后并發(fā)癥，有=1;無=2;腋窩淋巴結(jié)清掃，Ⅲ水平=1，Ⅰ/Ⅱ水平=2，無=3。多因素分析顯示：年齡、BMI、放射治療、術(shù)后并發(fā)癥、腋窩淋巴結(jié)清掃均是BCRL發(fā)生的高危因素（P<0.05），見表2。

3 討論

上肢淋巴水腫是由淋巴回流或靜脈回流障礙所致，尤其是淋巴管阻斷引起巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞阻斷，機(jī)體細(xì)胞免疫減弱，一旦發(fā)生皮膚破損，易繼發(fā)感染，可能會(huì)誘發(fā)蜂窩組炎、淋巴管炎，進(jìn)一步加重淋巴管的梗阻、硬化而誘發(fā)水腫[6-8]。上肢淋巴水腫是乳腺癌改良根治術(shù)常見的一種頑固性并發(fā)癥，可能影響患側(cè)上肢活動(dòng)，降低患者生活質(zhì)量，是困擾外科醫(yī)生的重要難題[7-13]。充分了解BCRL發(fā)生的相關(guān)影響因素，指導(dǎo)臨床制定相應(yīng)的預(yù)防措施，對(duì)預(yù)防BCRL具有積極意義。

本研究中，年齡、BMI、放射治療、術(shù)后并發(fā)癥、腋窩淋巴結(jié)清掃是BCRL發(fā)生的高危因素。（1）年齡。隨著年齡不斷增長(zhǎng)，會(huì)逐漸減少淋巴管-靜脈吻合網(wǎng)，淋巴回流的代償能力也隨之降低，增加上肢淋巴水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。（2）BMI。肥胖患者需過多的淋巴液、血液循環(huán)，加大負(fù)荷，循環(huán)失去平衡，同時(shí)患者易發(fā)生延遲愈合、脂肪壞死、感染等不良情況，誘發(fā)或加重上肢淋巴水腫[14]。（3）放射治療。放射治療會(huì)影響淋巴管，促使其發(fā)生水腫、擴(kuò)張等，同時(shí)會(huì)引起炎性細(xì)胞浸潤(rùn)、結(jié)締組織增生、淋巴管纖維化，淋巴回流受阻，增加患者上肢淋巴水腫發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)[15-16]。（4）術(shù)后并發(fā)癥。皮下積液、傷口感染或延遲愈合等術(shù)后并發(fā)癥會(huì)增加上肢淋巴水腫發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，分析原因在于：傷口感染會(huì)誘發(fā)淋巴管炎，大量積液聚集在腋窩，可造成腋區(qū)組織水腫、淋巴阻塞、水腫、纖維化;傷口延長(zhǎng)愈合會(huì)引起瘢痕增生、組織攣縮，壓迫頭靜脈、腋靜脈，阻礙淋巴回流，進(jìn)而促進(jìn)水腫形成。（5）腋窩淋巴結(jié)清掃。腋窩淋巴結(jié)清掃時(shí)需分離腋靜脈周圍組織，會(huì)切斷淋巴管，影響上肢與胸腺、頸部間的淋巴引流，影響上肢淋巴液的充分引流，增高上肢淋巴液中蛋白含量，使濾過壓增加，因血漿蛋白減少，液體滲透壓會(huì)相應(yīng)降低，同時(shí)可造成毛細(xì)血管滲透壓增加，過多的液體會(huì)進(jìn)入組織間隙而誘發(fā)肢體末端淋巴管積聚，促進(jìn)水腫形成，進(jìn)而誘發(fā)上肢淋巴水腫[17-20]。

針對(duì)上述危險(xiǎn)因素，臨床需加強(qiáng)護(hù)理措施干預(yù)，如以下幾點(diǎn)：（1）術(shù)前明確患者BMI，對(duì)于BMI值過大患者需加強(qiáng)檢測(cè)各項(xiàng)生命體征，防止其發(fā)生切口延遲愈合、脂肪液化、切口感染等不良情況。（2）告知患者加速徒手淋巴引流方式，即并攏無名指、中指、食指，旋轉(zhuǎn)按摩鎖骨、背部、腋窩、頸部、肘窩、腹股溝、胸部等淺表淋巴結(jié)，再沿手術(shù)切口上方按摩瘢痕組織，再自患肢遠(yuǎn)心端沿著淺表淋巴管走向至近心端實(shí)施推進(jìn)式按摩，以無局部皮膚發(fā)紅為宜。手術(shù)縫線拆除且切口愈合后實(shí)施徒手淋巴引流，3次/d，10 min/次。（3）在確保手術(shù)療效的基礎(chǔ)上，盡可能縮短手術(shù)范圍，確保淋巴回流通暢，并積極實(shí)施前鞘淋巴結(jié)活檢，盡量縮小腋窩淋巴結(jié)清掃范圍，預(yù)防上肢淋巴水腫發(fā)生。（4）術(shù)后盡早實(shí)施功能鍛煉，促進(jìn)患者淋巴、血液流動(dòng)，并加強(qiáng)患肢保暖，可適當(dāng)使用微波理療機(jī)局部加熱鎖骨、頸部、腋窩等淋巴區(qū)，利用其熱效應(yīng)促進(jìn)淋巴液回流。

綜上所述，年齡、BMI、放射治療、術(shù)后并發(fā)癥、腋窩淋巴結(jié)清掃是BCRL發(fā)生的高危因素，需針對(duì)上述危險(xiǎn)因素制定相應(yīng)的干預(yù)措施，預(yù)防上肢淋巴水腫發(fā)生。

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（收稿日期：2021-04-01） （本文編輯：程旭然）