伴與不伴馬尾神經冗余征腰椎管狹窄癥患者的手術療效

王 帥

（營口經濟技術開發區中心醫院（營口市第六人民醫院），遼寧 營口 115007）

腰椎管狹窄癥屬于一種腰椎的退行性疾病，隨著年齡的增長腰椎的功能出現退化，進而引發該疾病。該病多發于中老年群體，且隨著人口老齡化趨勢的增加，近年來其發生率持續升高，對患者的生活質量造成嚴重影響。對于該疾病目前推薦通過手術的方式進行治療，其中腰椎減壓融合術是治療該疾病的金標準。腰椎管狹窄癥最早發現于1954年，患者經脊髓造影發現存在腰椎管狹窄的情況，隨后馬尾神經在椎管內出現松弛、迂曲等，進而確定為馬尾神經冗余征。目前，臨床對于伴有馬尾神經冗余征腰椎管狹窄癥的重視程度仍不足，治療方法也未與不伴馬尾神經冗余征腰椎管狹窄癥的治療方法進行區分，造成患者在術后各項功能的恢復效果不理想[1]。本研究旨在分析伴與不伴馬尾神經冗余征腰椎管狹窄癥患者的手術療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年6月至2019年1月本院收治的78例腰椎管狹窄癥患者作為研究對象，按照患者伴與不伴馬尾神經冗余征進行分組，將其中40例伴有馬尾神經冗余征的患者設為觀察組，38例未伴有馬尾神經冗余征的患者設為對照組。對照組中男23例，女17例；年齡43～77歲，平均年齡為（60.88±1.32）歲。觀察組男20例，女18例；年齡44～76歲，平均年齡為（60.75±1.22）歲。兩組一般資料比較，P＞0.05，具有可比性。納入標準：所有患者均符合退行性腰椎管狹窄的診斷標準，在患病期間存在距離1 km內跛行的情況；年齡均超過40歲；經腰椎MRI檢查發現1～2節段椎管區域出現狹窄，且腰椎區域影像資料完整清晰；患者均接受后路椎板切除減壓、椎間植骨融合以及椎弓根螺釘內固定手術。排除標準：合并脊柱外傷、腰椎感染、神經系統損傷、血液疾病、其他臟器嚴重缺陷患者。

1.2 方法 術前患者均需接受MRI檢查，采用腰骶椎聯合檢查的方式，選擇失狀位T1、T2加權圖像以及橫斷面T2的加權圖像，評估疾病情況，層厚設置為4 mm，在進行掃描的過程中指導患者仰臥于檢查床上，對L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1各不同節段進行3層掃描，在成像結束后由3名以上資深臨床醫師對成像進行分析，判斷馬尾神經在椎管內部是否存在松弛、迂曲、纏繞等異常情況，并做出相應的判斷[2]。在檢查結束后，為患者實施手術治療，患者取俯臥位，采用氣管插管全身麻醉，入路選擇標準腰椎后正中位置，對周圍椎旁肌進行分離，充分顯露上下椎體的關節、錐板，借助C型臂X線機對狹窄間隙進行確定，置入椎弓根螺釘進行固定，使用骨鑿對下關節突進行切除，將硬膜囊充分顯露出來，確定可觀察到椎間盤各結構，去除椎間盤、軟骨終板，并置入大小合適的融合器，對出口神經和行走神經進行探查，確定其是否存在狹窄，并在椎骨兩側放置鈦棒，使用螺栓固定后，對間隙進行加壓融合，并對手術區域進行全面沖洗，止血選擇明膠海綿，并放置引流管，對切口進行縫合[3]。術后在24 h內使用抗生素，預防感染，對于合并高血壓、糖尿病的患者，需注意術后并發癥的預防，必要時延長抗生素藥物的使用時間。術后2 d將引流管拔除，并指導患者佩戴腰部保護器械，指導其下床活動，腰圍的佩戴時間為3個月，在術后早期可使用鎮痛泵對疼痛進行緩解，如患者耐受性較差，則需使用鎮痛類藥物的口服或者靜脈滴注，對疼痛進行緩解[4]。

1.3 觀察指標 ①記錄兩組術中各項指標，包括手術時間、術中失血量、術后引流量。②術后功能恢復情況：應用Barthel指數量表（Barthel Index，BI）評估患者的日常活動能力，應用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評估患者的腰、腿部的疼痛程度，應用Oswestry功能障礙指數（Oswestry Disability Index，ODI）評估患者的術后恢復情況。③統計兩組術后并發癥發生情況，包括腦脊液漏液、切口感染及術后尿潴留等。

1.4 統計學處理 用SPSS 20.0統計學軟件對數據進行分析。計量資料用（）表示，組間比較行t檢驗；計數資料采用[n（%）]表示，組間比較行χ2檢驗；P＜0.05表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組術中各項指標對比 觀察組患者手術時間長于對照組，術中出血量及術后引流量均少于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組術后功能恢復指標對比 觀察組術后BI評分顯著低于對照組患者，VAS、ODI評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。

2.3 兩組并發生發生情況對比 觀察組術后并發癥總發生率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組術中各項指標對比（）

表1 兩組術中各項指標對比（）

表2 兩組術后功能恢復指標對比（分，）

表2 兩組術后功能恢復指標對比（分，）

表3 兩組術后并發癥發生情況對比[n（%）]

3 討論

馬尾神經冗余屬于腰椎管狹窄患者常見的特征性癥狀，其發生率占腰椎管狹窄的1/3。一旦馬尾神經出現了問題，椎管狹窄往往會出現在較高的節段，造成椎管有效截面積增加，增加了治療的難度。馬尾神經冗余征主要包括藤索型、葡萄串珠型以及蛇紋石型，其中藤索型屬于較為常見的類型，增加了手術治療難度，應在臨床實際治療中引起重視[5]。

本研究結果顯示，觀察組患者手術時間長于對照組，術中出血量及術后引流量均少于對照組患者，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后BI評分顯著低于對照組患者，VAS、ODI評分高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）；觀察組術后并發癥總發生率高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。分析出現上述問題的原因包括：①馬尾神經主要是指脊髓圓錐以下的腰骶神經，具體包括L2/3、L3/4、L4/5、L5/S1發出的10對神經，屬于人體重要的神經組織，一旦腰椎出現關節失穩、前凸消失和退行性側彎后，對馬尾神經造成壓迫，進而出現一系列功能性的問題，因此需及時進行手術治療，通過手術對椎管進行擴大。但是在手術過程中因為患者出現馬尾神經冗余問題，周圍組織長期存在粘連等問題，需進行剝離，加之手術面積較大，術后患者的痛感更強烈，且神經長期處于病變狀態，術后各項功能的恢復需要一定的時間，對日常功能的不利影響也較為嚴重[6]。②伴馬尾神經冗余患者因為黃韌帶明顯增生肥厚，關節突關節增生內聚、椎間盤髓核組織突出，造成椎管面積狹小，增加了椎管狹窄的程度，造成手術的操作空間進一步縮小，且硬膜長期受到壓迫，與周圍粘連嚴重，造成硬脊囊外脂肪纖維化，一旦錐板與黃韌帶分離，可造成硬膜囊撕裂，使術中出血量增加，手術時間延長，且術后并發癥較多，手術的難度與風險均較不伴馬尾神經冗余征患者增加[7]。③椎管狹窄對神經系統可能造成一定的壓迫，引起靜脈系統阻塞，進而造成循環紊亂、靜脈系統充血等問題，直接供給神經根的毛細血管以及靜脈的灌注受到損傷，導致缺血問題的出現，可引起馬尾神經水腫，最終造成神經根迂曲；同時，神經腔內部的水腫液不斷積聚，會造成神經纖維中血流減少和損傷，這些問題在術后可能無法得到有效的恢復，進而引起神經異位以及傳導障礙，阻斷腦脊液為神經系統提供必要的營養，因此在術后患者的整體恢復能力，包括障礙指數較高、存在術后各項功能指標不理想的問題[6]。

綜上所述，伴與不伴馬尾神經冗余征腰椎管狹窄癥均可通過手術進行治療，但伴馬尾神經冗余征腰椎管狹窄癥患者術后的各項恢復質量較差，存在較多的并發癥，臨床需全面結合患者的實際情況制訂對癥支持治療措施，以提升治療效果。