內傷頭痛病機證素的辨證思路及其分布、組合規律分析

宋麗艷 孫曉艷 薛海萍 馬賓賓

（山東省濰坊市寒亭區人民醫院，山東 濰坊 261100）

頭痛在中醫中又稱“頭風”，主要因內傷、外感造成頭部靜脈絀急或者失養等情況，表現為頭部頭痛的自覺病癥，在臨床中十分常見。頭痛有內傷、外感區別，外感頭痛病因簡單，內傷頭痛病因十分復雜。我國相關部門于20世紀90年代前中期第1次出臺了《頭風診斷與療效評定標準》[1]，文中將其證候診斷分為風火、風痰、風瘀、陽虛寒凝、氣血虧虛5種證候標準，為頭痛證候的規范化分類開創先河；而后我國又于20世紀90年代中后期出臺了《頭風病證候診斷標準》[2]，詳細完善了頭痛的證候分類，具體包括風、火熱、痰濕、血瘀、郁、氣虛、血虛、陰虛、陽虛，我國首版頭風證候計量診斷標準就由此而來，頭痛證候的基本特征可以通過該標準得到體現，拓展了規范中醫證候的道路。然而即便該標準具備一定規范性與權威性，但是仍然無法使中醫證候實現完全統一。

1 內傷頭痛“病機證素”辨證思想

“辨證論治”是認識疾病、診治疾病的基本原則，是一種研究疾病的處理方法。而“證”是中醫辨證論治體系的核心，是診斷、治療疾病的邏輯中心。2004年“中醫藥基本名詞規范化研究”課題指出：“證”是在疾病發展過程中，針對某一階段的病位、病性、疾病發展局勢及機體抗病能力的病理概括；“證候”是證的外候，臨床可被觀察到的癥狀與體征，“證”與“證候”本質和現象的關系。“證”是從“證候”出發，通過辨證而得出的結論，是疾病的本質，可詳細概括疾病病機。由此可知，證候證的外候，是證所表現的具有內在聯系的癥狀、體征，反應疾病階段本質，體現了疾病發病機制，是辨證論治的核心，是治病的前提，因此在中醫診治中占據重要地位。

自新世紀開始至今，針對以“證候”為基礎單元的傳統中醫辨證體系中出現的不足，有大量研究人員展開了研究，他們制定了一系列健全該體系的建議，甚至認為應該重新構建該體系。其中，王永炎[3]指出：“中醫證候診斷系統存在非線性、多維多階等特征”。因此，在規范該系統時，利用先行研究方法是無法實現該目的的。“有其癥，辨其證，分其型”，這就是傳統中醫辨證體系，其難以在規范化、靈活化、客觀化、標準化中得到統一，如果無法徹底解決以上不足，就會導致中醫研究無法實現現代化，而僅僅處于經驗科學的層面上，怎樣使得證候規范化和辨證靈活性間存在的沖突得到消除，反思現有辨證體系的缺陷，突破傳統辨證思路的框架。

朱文鋒教授在“構建‘證素辨證’新體系的意義”[4]中提出建設全新的辨證體系，該體系的中心就在于證素辨別，通過該體系可以深入了解辨證思維的原理與規律，也與由臨床辨證得出實際經驗相符，并將中醫學中存在的科學性特征得到淋漓盡致的展現，而且其還可以推動中醫實現可持續發展。研究應當以傳統中醫辨證理論為基礎，將一個全新的辨證體系構建出來，使得其不僅可以與現代規范標準相符，還可以與變化多端的臨床證候相適應，而且能將辨證論治具備的獨特優勢展開出來，最終實現將中醫辨證規律與原理完全展示在人們面前的目的。

對于辨證而言，其本質與基本要素都是“證素”，以“證素”為基礎我國就可以將辯證統一體系構建出來，同時證素還是該體系的中心所在。構成證名的基本要素就是病位與病性，而病位與病性則是憑借各種病理信息（如體征等）明確下來的[5]。但是證素辨證體系尚有不足之處：①由于缺乏大樣本臨床流行病學資料，使得該理論難以得到驗證與支撐。②在現實中，時常出現多種病癥表現出相同證候的現象，此時便會歸納出相同的證素，因此雖然可以將證素較為廣泛的應用，但是由于每個病癥的發展過程與演變規律都存在一定特殊性。因此，“證素辨證”很難體現不同疾病證素的特異性，促求探索出一種新的辨證體系。

對于中醫而言，其認知與治療病癥的根本原則就是“辨證論治”，其作為一種研究與處理病癥方法，是中醫獨有的。在臨床工作中，常因醫師水平、經驗的不同，辨證結果勢必存在差異；因遵循辨證標準，在科研的道路中往往出現不同的結果，很大程度上阻礙了中醫發展。因此，我國中醫藥研究的焦點就放在如何實現中醫證候診斷標準的現代化上。在這種情況下，我國開始日漸注重對中醫證候量化診斷的研究，并在近年來的研究中取得了一定的成果。隨著我國開始廣泛應用計量醫學方法，使得計量診斷逐漸成為我國證候規范化新的研究方向，在這種情況下就使得客觀化與定量化的特征在規范中醫證候的過程中進一步得到體現[6]。

為了中醫未來的傳播及發展，證候的研究起著舉足輕重的作用，而證候的標準化、規范化的結合是重中之重，而中醫學中存在眾多主觀性的因素，很少具備客觀的界限及量化的標準，中醫學要向現代化的方向轉化，就必須將中醫診斷面臨的科學性、規范性、標準性、可信性、可操作性等問題得以解決。

國醫大師周仲瑛在他數十年的醫教研生涯中總結出：原本最具中醫特色的辨證論治即理法方藥的診療體系是一種思辨技能體系，如今卻難以滿足辨證的科學性、標準化、規范化，甚至量化等方面的要求，目前雖然已經制定出多種病證的診療標準，但很多仍不能得到共識，阻礙了在臨床中實踐的步伐。周老認為辨證的核心是病機的分析，因此以病機為核心構建的辨證論治新體系，形成了具有實用性、靈活性、綜合性強的辨證方法，相比之下，活化了辨證體系。發病的病理因素、病性、病位、病勢是病機辨證的內容，由此構成了新的辨證體系，稱之為“病機證素”。此體系能夠從源頭上使辨證論治的診療特色得到靈活使用，打破陳舊的、教條化的辨證分型論治模式[7]。

通過回顧古今中醫學家對內傷頭痛證候學的研究，發現其證候的病理屬性涉及了風、火、痰、瘀、虛病理因素，不僅單個病理因素可致病，如肝風內動、肝火上擾、痰濁上蒙、瘀血阻絡、氣虛頭痛、血虛頭痛、陰虛頭痛、陽虛頭痛，而且存在不同病理因素的組合、兼并，如風火上擾、痰瘀交阻、氣血虧虛、陰血不足、肝風血虛等。上述情況揭露了下列問題，即：①作為決定性因素，病理因素直接影響內傷頭痛的證候診斷。②通過組合術語的形式，闡述了大部分證候，由此可知在內傷頭痛發病過程中時常出現病理因素（如風等），也就是說病理因素不會孤立存在。因此以審證求機為基礎，就可以定義病機證素的具體概念，雖然病理因素是病機證素的起源，但是其與病理因素的羅列、疊加仍然存在一定差異，其與病癥的證候表現、病機特征存在密切聯系[8]。如風、火、痰、瘀、虛等是內傷頭痛的病理因素，而內傷頭痛的病機證素就是風陽、瘀血、痰濁、血虛、氣虛、陰虛、陽虛。對于內傷頭痛而言，其臨床特征與病機特點可以通過后者更加鮮明的展現出來。

2 內傷頭痛病機證素標準化診斷及診斷量表的研制

王永炎院士[3]曾提出“建立一個既適應臨床證候變化的復雜情況，又符合現代規范化的要求，合理體現辨證論治多維多階的辨證新體系”。眾所周知，證候多樣化的表現形式，采用了靈活的辨證方法，由此導致證類繁雜，很難達到統一的標準。病機證素源自病理因素，其清晰的內容、有限的數量，可以建立規范化的診斷標準，病機證素規范化的診斷是突破傳統辨證規范化的先決條件[9]。制定病機證素診斷量表是規范辨證病機證素的前提。

2.1 提煉內傷頭痛病機證素 對內傷頭痛可能出現的所有證候表現，根據望、問、聞、切四診順序分析，基于審證求機，分析推理判斷，得出風、火、痰、瘀、虛等是內傷頭痛的病理因素，歸納得出7種內傷頭痛的病機證素：風陽、瘀血、痰濁、血虛、氣虛、陰虛、陽虛。

2.2 確定內傷頭痛病機證素診斷條目及要素 參照《中醫診斷學》、《中醫證候鑒別診斷學》等文獻，逐條分析證候表現的含義和病理屬性。如心煩、急躁易怒等同列“神情”項下；消瘦、肥胖等同列“體態”項下，依此類推，制訂四診信息表。從頭痛性質、面色口唇、體態汗出、舌像等13條四診素材辨“風陽”、“瘀血”、“痰濁”等病機證素。

2.3 制定各病機證素的分值 參照國家《標準化工作導則標準編寫的基本規定》，病機證素要素最高的分值之和為30分。如頭痛部位性質：a.兩側4分，b.脹痛/跳痛6分；神情：a.心煩3分，b.急躁易怒5分；口中感覺：a.口苦3分，面目：a.烘熱4分，b.紅5分，c.紅如醉酒6分；舌質：a.紅3分；脈象：a.弦4分；誘發因素：a.情緒波動3分。采用評分法，將各項所得最高分相加，滿分均為30分，≥10分診斷為“風陽”病機證素。

2.4 制定流行病學的調查表 根據上述確定的診斷條目及要素，制定調查問卷。

3 臨床研究

3.1 臨床資料及統計處理方法 自2011—2019年，本研究觀察病例來自南京中醫藥大學附屬醫院（江蘇省中醫院）、南京腦科醫院、山東省濰坊市寒亭區人民醫院神經科門診患者。符合以上病例選擇標準的患者，通過調查問卷形式，采用多時點現場調查方法，現場完成調查。本次研究共計280例，年齡14～87歲，平均（40.86±11.23）歲，男93例，女187例。將本研究的觀察表數據系統錄入SPSS數據庫，確保數據真實可靠，得到的統計數據經SPSS 21.0軟件處理。

3.2 結果

3.2.1 內傷頭痛病機證素分布情況 血虛患者有88例，占比為31.43%；風陽患者有172例，占比為61.43%；陰虛患者有72例，占比為25.71%；痰濁患者有40例，占比為14.29%；氣虛患者有32例，占比為11.43%；淤血患者有28例，占比為10.00%，陽虛患者有8例，占比為2.86%。

3.2.2 內傷頭痛病機證素組合形式 280例患者病機證素組合形式：兩證組合最多，計183例，占65.36%；其次為單證、三證組合，分別為97例（占34.64%）、29例（占10.36%），而三證組合、四證組合、五證組合及六證組合在本調查中未見。

3.2.3 內傷頭痛病機證素兩證組合形態及證候分布規律 280例患者各病機證素組合形態如下：風陽與血虛組合最多，計103例，占36.78%；其次為氣虛與血虛組合91例，占32.5%；再次為風陽與痰濁組合33例，占11.79%。其他常見的組合依次為風陽與瘀血組合14例，占5.00%，瘀血與陰虛組合及血虛與陰虛組合各7例，占2.50%，氣虛與陰虛組合6例，占2.14%，風陽與氣虛組合4例，占1.43%。證候辨證前3位的證候分別為：血虛肝旺證、氣血虧虛證、風痰上擾證。

4 討論

病機證素辨證是以“病機證素”為核心，其特點可以達到規范化和標準化的要求，通過病機證素的兼夾組合的表現形式，統一了辨證思想的靈活性、規范性，從而適應臨床中多變復雜的表現形勢，突破了證候規范化的瓶頸。將病機證素作為基本單元，對內傷頭痛實施辨證診斷，進而動態、真實的反應內傷頭痛病機。形成定量化、規范化、客觀化病機證素量化診斷標準，為辨證規范化和學術交流提供客觀內容。

內傷頭痛在臨床較為多見，而對于中醫證候研究而言，其必須解決以下問題，即：如何在保持中醫辨證靈活性的情況下，使得證候得到規范。建立一個既符合規范化的要求，又適應臨床證候繁雜多變的復雜局面的辨證方法新體系，是中醫現代化、科學化發展的必然趨勢。鏈接病理和證候的媒介就是病機證素，中醫辨證的精華與理論都可以在病機證素中得到體現與升華。由于病理因素是病機證素的來源，使得病機證素的數量存在一定限制，且內容較為明確，在這種情況下就使得病機證素的規范化較為便利，進一步平衡了辨證的靈活性和證候的規范化，其與傳統辨證方法相比，實用性與可行性更高。