社區康復聯合藥物治療對農村社區精神分裂癥患者康復的效果

魏春燕，楊晉梅，趙東榮，朱雅雯，霍小寧，王 超

（1.蘭州市第三人民醫院，甘肅 蘭州 730050；2.西北師范大學，甘肅 蘭州 730030*通信作者：朱雅雯，E-mail：zhuyawen@nwnu.edu.cn）

精神分裂癥是一種常見的精神疾病，具有致殘率高、易復發、病程遷延等特點，是防治的重點［1］。對精神分裂癥的治療不僅要控制精神病性癥狀，更要讓患者保持良好穩定的精神狀態，提高社會功能，改善生活質量［2-3］。國內外研究顯示，社區康復干預對減輕精神分裂癥患者的精神癥狀、減少住院次數、改善生活質量和社會功能具有積極作用［4-6］。目前我國精神衛生服務資源分布不平衡，特別是經濟發展相對滯后的農村地區，精神分裂癥患者接受精神專科的規范治療較困難，開展社區康復工作也存在一定難度。在我國部分城市社區中，針對精神障礙患者的社區康復正逐步開展，但農村地區由于經濟、地域、觀念等因素的影響，社區精神康復的開展相對較少［7-9］。本研究通過與蘭州新區民政局合作，在農村社區建立精神障礙患者康復驛站，形成政府-醫院-社區-家庭四位一體的康復團隊，將社會工作與精神康復相結合，通過個案管理、小組支持等康復措施，整合多部門的精神衛生服務資源，探索農村地區精神障礙患者康復模式，為在農村地區更好地開展社區康復提供參考。

1 對象與方法

1.1 對象

于2019年1月-2020年1月采用簡單隨機抽樣法抽取蘭州新區三個鎮農村地區精神分裂癥患者為研究對象。入組標準：①符合《國際疾病分類（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10）精神分裂癥診斷標準；②經過抗精神病藥物系統治療，病情穩定3個月以上；③初中及以上受教育程度；④年齡16～45歲；⑤患者與其監護人共同生活。排除標準：①伴有嚴重的腦器質及軀體疾病者；②存在嚴重認知障礙、意識障礙；③存在視聽言語功能障礙者；④其他精神疾病患者。符合入組標準且不符合排除標準共86例，采用隨機數字表法分為研究組和對照組各43人。在研究過程中，研究組有4人、對照組有1人退出研究。最終研究組和對照組分別有39人和42人完成研究。在研究開始前，研究人員對患者及家屬進行知情同意告知，患者及家屬均自愿參加并簽署知情同意書。本研究通過蘭州市第三人民醫院醫學倫理委員會審查。

1.2 干預方法

研究組和對照組均接受精神科藥物治療，藥物以利培酮（醒志，H20070320，齊魯制藥，1mg×20片，最大劑量5 mg/d）、奧氮平（奧夫平，H20183500，齊魯制藥，5 mg×14片，最大劑量 15 mg/d）、氯氮平（H32022962，江蘇恩華藥業有限公司，50 mg×100片，最大劑量300 mg/d）為主。研究組在此基礎上接受社區康復干預，社區康復干預主要包括個案服務和小組支持兩方面。

個案服務內容包括建檔立卡、用藥指導、認知行為治療三部分。①建檔立卡：為患者建立康復干預檔案，收集患者的基本信息，了解癥狀、用藥情況以及自殺、沖動傷人的風險，采用量表評定患者的精神癥狀、生活能力、社會功能和生活質量。②用藥指導：精神科醫師對患者進行每月一次的精神癥狀評估，并根據患者病情給予用藥指導。③認知行為治療：每月兩次，共12次，主要內容包括1次對患者的正常化教育，矯正患者對疾病的災難化及錯誤認識，學習疾病康復知識，2次針對陽性癥狀的干預，采用正常化教育、證據檢查、功能性解釋的方法，4次針對負性情緒的干預，采用學習認知模型、識別自動思維、功能性解釋、正念練習的方法，3次針對陰性癥狀的干預，采用激發動機、建立行為計劃、行為激活技術的方法，2次針對治療依從性的干預，采用問題解決技術、激發動機、行為提醒策略的方法。

患者小組支持干預：將39例患者分為5個小組，開展每月兩次的小組支持活動，共12次，活動內容包括4次日常生活能力訓練、2次藥物自我處置技能訓練、2次癥狀自我監控技能訓練、2次社交能力訓練、2次職業能力訓練。

家屬小組支持干預：每月一次，內容包括：2次精神疾病相關知識培訓、2次家庭康復護理知識培訓、1次家庭心理危機處理能力培訓、1次家庭常見心理問題干預能力培訓。

電話探訪：對患者開展每月兩次的電話探訪，共12次，探訪內容主要為服藥督促及康復效果反饋。

1.3 評定工具及評定方法

1.3.1 評定工具

采用一般情況調查表收集患者的年齡、性別、受教育程度、婚姻狀況、病程等信息。

采用陽性和陰性癥狀量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）［10］評定患者癥狀的嚴重程度。該量表共30個條目，包括陽性癥狀、陰性癥狀和一般精神病理三個分量表。各條目根據嚴重程度采用1～7分7級評分法，評分越高，癥狀越嚴重。

采用日常生活能力量表（Activity of Daily Living Scale，ADL）［11］評定患者的日常生活能力。該量表共14個條目，采用1～4分4級評分，總評分＜14分，為完全正常；總評分＞16分提示有不同程度的功能下降。

采用社會功能缺陷篩選量表（Social Disability Screening Schedule，SDSS）［12］評定患者社會功能。該量表共10個條目，采用0～2分3級評分法，評分越低表明患者恢復的情況相對較好。

采用精神分裂癥患者生活質量量表（Schizophrenia Quality of Life Scale，SQLS）［13］評定患者生活質量。該量表包括心理社會、動力和精力、癥狀和副作用三個分量表。采用0～4分5級評分，總評分0～100分，評分越低表明生活質量越好。

1.3.2 評定方法

由康復小組成員中具有心理測評資質的人員擔任主試，量表評定前，康復小組成員向患者及家屬介紹本研究的目的和內容。在患者家中不受干擾的獨立房間進行量表評定，平均耗時約1小時，他評問卷由小組成員評定，自評問卷由小組成員逐字讀給患者，對患者不理解的問題給予非誘導性解釋，問卷作答完成后當場回收。調查結束后及時檢查問卷，發現遺漏或錯誤則重新填寫。所有問卷采用雙人平行錄入，對原始數據進行邏輯糾錯，確保數據的完整性和準確性。

1.3.3 質量控制

由蘭州市第三人民醫院8名醫務人員及2名社區社工師組成康復干預小組，小組成員包括精神科副主任醫師、中級心理治療師、精神康復師、精神科主管護師、中級社工師各2名，康復小組成員在精神科或社區工作均在5年以上。研究前期對康復小組成員進行統一培訓，培訓內容包括《精神分裂癥的康復操作手冊》［2］、《精神障礙康復與護理》［14］以及《重性精神疾病的認知行為治療圖解指南》［15］。通過培訓使成員熟練掌握入組標準、量表評定標準和康復干預技術，并形成統一的康復干預方案。一致性檢驗Kappa值為0.890。

1.4 統計方法

2 結 果

2.1 兩組一般人口學資料和疾病特征比較

共有81例患者完成研究，其中研究組39人，對照組42人。研究組男性20例，女性19例；年齡（31.42±7.56）歲；受教育程度：初中18例，高中16例，大學及以上5例；婚姻狀況：未婚12例，已婚19例，離異8例；病程：1年以下8例，2～5年12例，5～10年6例，10年以上13例，服用抗精神病藥物相當于利培酮（3.52±1.21）mg/d。

對照組男性24例，女性18例；年齡（32.28±6.32）歲；受教育程度：初中21例，高中15例，大學及以上6例；婚姻狀況：未婚14例，已婚21例，離異7例；病程：1年以下9例，2～5年11例，5～10年12例，10年以上10例，服用抗精神病藥物相當于利培酮（3.41±1.39）mg/d。

2.2 兩組PANSS評分比較

干預前，兩組PANSS總評分、陽性癥狀、陰性癥狀和一般精神病理分量表評分差異均無統計學意義（P均＞0.05）。干預6個月后，研究組PANSS總評分、陰性癥狀和一般精神病理分量表評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01），研究組干預前后PANSS總評分和一般精神病理分量表評分差異均有統計學意義（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組PANSS評分比較（±s，分）

表1 兩組PANSS評分比較（±s，分）

注：PANSS，陽性和陰性癥狀量表；t1、P1，兩組干預后比較；t2、P2，研究組干預前后比較

組 別時 間干預前干預后干預前干預后PANSS評分一般精神病理29.69±8.20 25.67±7.39 32.35±8.21 30.35±6.60-3.015 0.003 2.283 0.028研究組（n=39）對照組（n=42）t1 P1 t2 P2總評分64.67±18.50 55.54±14.75 67.69±16.67 63.52±13.95-2.504 0.014 2.410 0.018陽性癥狀16.85±7.98 13.90±5.10 15.23±3.94 14.57±3.74-0.681 0.498 1.940 0.060陰性癥狀17.92±5.52 15.64±4.50 19.97±6.56 18.38±5.13-2.547 0.013 1.877 0.068

2.3 兩組ADL評分比較

干預前，兩組ADL總評分、軀體因子和工具因子評分差異均無統計學意義（P均＞0.05）。研究組干預前后ADL總評分和工具因子評分差異有統計學意義（P＜0.05或0.01）。見表2。

表2 兩組ADL評分比較（±s，分）

表2 兩組ADL評分比較（±s，分）

注：ADL，日常生活能力量表；t1、P1，兩組干預后比較；t2、P2，研究組干預前后比較

ADL評分組 別研究組（n=39）對照組（n=42）時 間干預前干預后干預前干預后工具因子13.46±7.28 9.64±3.00 11.95±4.48 10.88±3.62-1.669 0.099 3.155 0.003 t1 P1 t2 P2總評分19.13±5.80 16.38±4.50 20.07±6.84 18.47±4.94-1.985 0.051 2.314 0.026軀體因子8.05±4.33 6.74±1.93 8.12±2.81 7.31±2.17-1.237 0.220 1.922 0.062

2.4 兩組SDSS和SQLS評分比較

干預前，兩組SDSS和SQLS評分差異均無統計學意義（P均＞0.05）；干預后，研究組SDSS和SQLS評分均低于對照組，差異均有統計學意義（P均＜0.05）；研究組干預前后SDSS和SQLS評分差異均有統計學意義（P＜0.05或0.01）。見表3。

表3 兩組SDSS和SQLS評分比較（±s，分）

表3 兩組SDSS和SQLS評分比較（±s，分）

注：SDSS，社會功能缺陷篩選量表；SQLS，精神分裂癥患者生活質量量表；t1、P1，兩組干預后比較；t2、P2，研究組干預前后比較

SQLS評分23.08±8.43 18.97±6.23 24.21±22.4 22.43±8.04 2.150 0.035 2.623 0.012組 別研究組（n=39）對照組（n=42）時 間干預前干預后干預前干預后t1 P1 t2 P2 SDSS評分11.59±5.41 8.21±3.78 10.90±3.32 10.21±4.67-2.118 0.037 4.508＜0.010

3 討 論

將醫療服務機構與社區精神康復機構的服務資源整合，在患者、醫務人員、社會工作者之間形成良好的關系，建立起多元服務模式，是我國精神衛生服務未來發展方向［16-17］。本研究整合了政府、醫院、社區、家庭的服務資源，經過為期6個月的干預，患者的精神病性癥狀有所減輕，生活能力及社會功能提高，生活質量得以改善，與同類研究結果一致［18-19］。

在患者精神病性癥狀方面，干預6個月后，研究組PANSS總評分、陰性癥狀和一般精神病理分量表評分均低于對照組（P均＜0.05），而兩組陽性癥狀分量表評分差異無統計學意義（P＞0.05），與楊雀屏等［20］研究結果一致，提示社區康復聯合藥物治療對改善患者總體精神癥狀、陰性癥狀和一般病理癥狀效果較好。這可能與康復活動提高了患者的溝通交流能力，減輕其負性情緒，提升社會功能有關。社區精神障礙患者服藥依從性較低，這是影響患者康復的重要因素［21］。本研究中，精神科醫師為患者制定了規范的服藥方案，通過康復訓練及電話督促提高了患者的服藥依從性，可能為控制患者的精神病性癥狀起到了良好作用。有研究顯示，認知行為治療對改善精神分裂癥患者的總體病情、陽性癥狀和陰性癥狀具有積極作用［22］。李娜［23］對64例慢性精神分裂癥患者開展了6次以上的認知行為干預，結果顯示患者精神病性癥狀明顯改善。在本次研究中，心理治療師對患者開展了系統的認知行為治療，幫助患者改變對精神病性癥狀歪曲的、不合理的認知，學習使用有效的方法應對精神病性癥狀，用客觀的認知替代負性認知，改善了患者的負性情緒，減輕精神病性癥狀。提示在社區精神分裂癥患者中使用規范的藥物治療聯合認知行為治療對減輕其精神病性癥狀可能具有良好的效果。

在患者社會功能及生活質量方面，干預6個月后，研究組SDSS、SQLS評分均低于對照組，與多項研究結果一致［18-20］。近年來，社會工作介入精神障礙患者康復的研究已有報道，社會工作對于提升患者的生活技能、增強社交和職業能力、改善其家庭支持系統均有良好的效果［24-25］。本研究中，對患者的康復干預融入了社會工作，在干預過程中通過發掘患者和家屬的優勢資源，鏈接其社會資源，為其提供個性化的康復訓練，增強患者和家屬參與康復活動的積極性。家庭成員與社區人員的共同參與，減少了社區居民對精神疾病的偏見，降低患者及家屬的心理壓力。提示以社會工作的視角開展患者康復干預能為患者提供更好的康復環境，提高患者的參與度，提升患者的生活、社交及職業能力。

本研究的局限性主要包括：①社會康復措施標準化程度不足，可重復性存在提升空間；②樣本量較少，研究時間有限，康復干預的次數較少，缺乏長期的隨訪跟進及后期的效果評估；③本研究的測評方式主要是通過訪談問卷的形式進行，問卷的回答可能存在一定的主觀性，結果可能存在一定的偏倚。