微信干預對社區精神分裂癥患者服藥依從性、精神病性癥狀及復發率影響的Meta分析

王 賢，徐韋云，熊金霞，史泊海，李 川，汪作為

（上海市虹口區精神衛生中心，上海 200083*通信作者：汪作為，E-mail：wzwhk@163.com）

精神分裂癥是一種常見的病因未明的嚴重精神疾病，具有高復發率和高致殘率的特點，疾病負擔沉重［1-2］。目前，針對精神分裂癥的治療措施主要以藥物治療為主［3］，然而，院外精神分裂癥患者服藥依從性較差，如何提高社區精神分裂癥患者服藥依從性進而預防疾病復發已經成為目前的研究熱點之一［4］。近年來，微信以其便捷、雙向溝通性強和傳播范圍廣等特點，逐漸成為慢性疾病院外健康管理的新興方式且效果顯著［5-6］。目前，已有研究者將微信干預運用到社區精神分裂癥患者健康管理當中［7］，通過微信公眾號推送科普信息、微信群互動交流以及一對一或多對一的線上指導等形式，及時全面地為社區患者提供疾病自我管理方面的知識，提高遵醫行為、降低疾病的復發率。而現階段國內外均缺乏微信干預對社區精神分裂癥患者影響效果的綜合評價，因此，本研究收集相關隨機對照研究，采用Meta分析的方式系統評價微信干預對社區精神分裂癥患者服藥依從性、精神病性癥狀及復發率的影響，以期為社區患者的服務管理工作提供新思路和參考。

1 資料與方法

1.1 文獻納入標準與排除標準

納入標準：①國內外公開發表的關于使用微信平臺干預社區精神分裂癥患者的中英文隨機對照試驗；②研究對象符合《國際疾病分類（第10版）》（International Classification of Diseases，tenth edition，ICD-10）、《中國精神障礙分類與診斷標準（第3版）》（Chinese Classification and Diagnostic Criteria of Mental Disease，third edition，CCMD-3）或《精神障礙診斷與統計手冊（第4版）》（Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders，fourth edition，DSM-IV）的精神分裂癥診斷標準；③試驗組基于微信平臺對患者進行健康教育干預，包括公眾號推送消息、微信群交流及一對一或多對一的線上指導等，及時全面地為社區患者提供疾病自我管理方面的知識，對照組則采用常規健康教育方式，即不涉及微信干預的傳統健康教育模式，如常規門診隨診和出院指導等［8-9］；④患者服藥依從性為主要結局指標，精神病性癥狀和復發率為次要結局指標，其中，精神病性癥狀評估量表包括陽性與陰性癥狀量表（Positive and Negative Syndrome Scale，PANSS）和簡明精神 病 量 表（Brief Psychiatric Rating Scale，BPRS）等［10-11］。排除標準：①重復發表文獻；②僅有研究方案，無結局指標數據或無法獲取相關數據的文獻；③試驗組合并其他干預措施。

1.2 文獻檢索

計算機檢索PubMed、Cochrane Library、CBM、中國知網、萬方和維普等數據庫，搜集有關微信干預對社區精神分裂癥患者服藥依從性和療效影響的隨機對照研究，檢索時限為2011年1月1日-2020年11月1日。此外，追溯納入文獻的參考文獻，以補充獲取相關文獻。檢索采取主題詞和自由詞相結合的方式，中文檢索詞包括：微信、互聯網、移動醫療、精神分裂癥等；英文檢索詞包括：WeChat、Internet、mobile medical、schizophrenia等。中文以中國知網檢索式為例：（TKA=微信OR TKA=互聯網OR TKA=移動醫療）AND TKA=精神分裂癥；英文以PubMed 檢索式為例：（WeChat［Tiab］OR internet［Tiab］OR mobile medical［Tiab］）AND schizophren*［Tiab］。

1.3 文獻篩選與數據提取

由兩位研究者獨立篩選文獻、提取資料并交叉核對，如遇分歧，則咨詢第三方協助判斷，缺乏的資料盡量與作者聯系予以補充。文獻篩選時首先閱讀文題和摘要，在排除明顯不相關的文獻后，進一步閱讀全文，以確定最終是否納入。資料提取內容主要包括：①納入文獻的基本信息，包括第一作者、國家、發表年份等；②研究對象的基線特征，包括各組的樣本數、患者的年齡等；③干預措施及時長；④偏倚風險評價的關鍵要素；⑤所關注的結局指標和結果測量數據。

1.4 文獻質量評價

由兩名研究者按照Cochrane系統評價手冊5.1.0中的質量評價標準［12］對納入的研究進行獨立質量評價。其內容包括：隨機方法、分配隱藏方案、受試者和試驗人員盲法、結局評估員盲法、結果數據的完整性、選擇性報告及其他偏倚來源等。完全滿足標準、低度偏倚，質量為A級；部分滿足標準、中度偏倚，質量為B級；完全不滿足標準、高度偏倚，質量為C級。兩名研究者獨立完成質量評價后，對結果進行討論并達成共識，若有分歧則咨詢第三名研究者并達成一致。

1.5 統計方法

采用Stata 12.0進行統計分析。計數資料采用比值比（OR）為效應指標，計量資料采用標準化均數差（SMD）為效應指標，各效應量均給出其點估計值和95%置信區間。通過Q檢驗與I2分析各研究間的異質性，若P＞0.1且I2≤50%，認為研究具有同質性，采用固定效應模型進行分析；若P≤0.1且I2＞50%，說明研究間具有異質性，采用隨機效應模型，并對可能導致異質性的因素進行敏感性分析與亞組分析。使用Egger回歸法與Begg秩相關法對納入的文獻進行發表偏倚分析。

2 結 果

2.1 文獻檢索結果

初步檢出相關文獻381篇，剔除重復文獻后剩余291篇，閱讀文題和摘要后剩余24篇，閱讀全文后最終納入10篇文獻［13-22］。文獻篩選流程見圖1。

圖1 文獻篩選流程圖

2.2 納入研究的基本特征與方法學質量評價

根據篩選標準，共有10篇文獻納入Meta分析，且均為中文文獻，共1 251例患者，包括微信干預組641例，常規健康教育組610例，各研究均比較了兩組的社會人口學資料。結果顯示，兩組性別、年齡等差異無統計學意義（P＞0.05）。納入的10項研究質量等級均為B。見表1、表2。

表1 納入研究的基本特征

表2 納入研究的質量評價結果

2.3 Meta分析結果

2.3.1 服藥依從性

共 5 項研究［17-19，21-22］報告了微信干預對社區精神分裂癥患者服藥依從性的影響。異質性檢驗結果顯示，P=0.990，I2=0.0%，表明各研究間具有同質性，采用固定效應模型進行分析，結果顯示，與常規健康教育組比較，微信干預組社區精神分裂癥患者的服藥依從性更高（OR=3.05，95%CI：1.98～4.69，P＜0.01），見圖2。

圖2 微信干預組與常規健康教育組服藥依從性比較的Meta分析

2.3.2 精神病性癥狀

共 8 項研究［13-18，20-21］報告了微信干預對社區精神分裂癥患者精神病性癥狀的影響，其中7項［13-18，21］研究采用PANSS進行評估，1項［20］研究采用BPRS進行評估但僅對各維度評分進行分析，無法納入合并，因此，本研究對患者精神病性癥狀的評估最終選擇PANSS評分。異質性檢驗結果顯示7項研究之間異質性較大（P＜0.01，I2=88.8%），采用隨機效應模型進行分析，結果顯示，與常規健康教育組比較，微信干預組社區精神分裂癥患者的PANSS評分更低（SMD=-1.05，95%CI：-1.46～-0.64，P＜0.01）。亞組分析發現微信干預的時長可能是異質性較高的原因，亞組分析結果顯示，微信干預時間為12個月（SMD=-1.44，95%CI：-1.76～-1.12，P＜0.01）和 24個月（SMD=-0.43，95%CI：-0.63～-0.23，P＜0.01），其PANSS評分均低于常規健康教育組，見圖3。

圖3 微信干預組與常規健康教育組PANSS評分比較的Meta分析

2.3.3 復發率

共 6 項研究［14，16-18，20-21］報告了微信干預對社區精神分裂癥患者復發率的影響。異質性檢驗結果顯示，P=0.294，I2=18.4%，表明各研究間無明顯異質性，采用固定效應模型進行分析，結果顯示，與常規健康教育組比較，微信干預組社區精神分裂癥患者的復發率更低（OR=0.34，95%CI：0.24～0.48，P＜0.01），見圖4。

圖4 微信干預組與常規健康教育組復發率比較的Meta分析

2.4 發表偏倚檢驗

Egger回歸法與Begg秩相關法檢驗結果提示，以服藥依從性和復發率為結局指標均不存在發表偏倚，PANSS評分為結局指標存在一定的發表偏倚，見表3。

表3 發表偏倚檢測

2.5 敏感性分析

以服藥依從性、PANSS評分和復發率為結局指標，采用逐一剔除單個研究的方法進行敏感性分析，結果未發生方向性改變，提示本Meta分析的結果較為穩定。

3 討 論

精神分裂癥患者病程遷延、反復發作，出院后仍需經歷較長的康復周期［23］，在此期間若能給予患者良好的社區康復指導，對患者的服藥依從性提高有重要作用［24-25］。近年來隨著網絡發展和手機微信應用的普及，微信干預在多種疾病的院外管理中效果顯著［26-27］，通過微信干預對精神分裂癥患者進行管理，患者在出院后可以持續接收到健康教育信息，達到良好的延續性護理指導的目的［28］。

本研究采用Meta分析的方式系統評價了微信干預對社區精神分裂癥患者服藥依從性、精神病性癥狀以及復發率的影響，結果顯示，與常規健康教育組比較，接受微信干預的社區精神分裂癥患者的服藥依從性更高，此結果與既往臨床報道結果基本一致［29］，馬靈亞等［18］研究也表明基于微信的多學科聯合干預有助于提高出院精神分裂癥患者的社會功能和服藥依從性，降低復發率，對促進患者康復具有積極作用。原因可能在于相比于傳統的健康教育方式，基于微信平臺的健康教育模式可以通過文字、圖片、語音、視頻等多種形式傳達健康教育的內容，增強社區精神分裂癥患者對疾病的認識和自我管理能力，進而提高服藥依從性。

此外，本研究結果顯示，與常規健康教育組相比，微信干預組精神病性癥狀更輕且復發率更低。本研究中微信干預組患者PANSS評分和復發率均低于常規健康教育組，表明微信干預對精神分裂癥患者的癥狀改善更為顯著，可能是因為微信平臺的應用使醫患溝通交流更為便捷，突破傳統健康教育時間與空間的限制，出現問題及時解決，使得高質量的指導得以持續進行，因而患者的癥狀得到顯著改善、復發率降低。其中，以PANSS評分為結局進行分析時，各研究間異質性較大，進一步以干預時間為亞組進行分析發現微信干預時間為12個月和24個月，其PANSS評分均低于常規健康教育組，同時，結果提示微信干預時間可能是異質性較高的原因。

綜上所述，基于微信平臺的健康教育的社區精神分裂癥患者服藥依從性更高，精神病性癥狀更輕且復發率更低。本系統評價的局限性：①Begg和Egger檢測結果提示精神病性癥狀這一結局指標存在發表偏倚，本研究僅檢索了公開發表的中英文文獻，且納入的均為中文文獻，可能存在文獻納入不足導致發表偏倚產生；②納入研究中微信干預的具體內容不統一，可能存在一定的臨床異質性；③納入研究的結局指標中，服藥依從性、復發率的測量方法略有差別，存在測量偏倚。受上述局限性的影響，未來需更多高質量研究以驗證基于微信平臺的互動干預方式對社區精神分裂癥患者服藥依從性、精神病性癥狀及復發率的影響。