陣發(fā)性心房顫動(dòng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素分析

趙世佳

【摘要】 目的：分析陣發(fā)性心房顫動(dòng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。方法：回顧性分析2012年1月-2019年1月在本院心內(nèi)科明確診斷為陣發(fā)性心房顫動(dòng)并行射頻消融術(shù)的150例患者的臨床資料。根據(jù)患者術(shù)后隨訪情況分為非復(fù)發(fā)組（n=100）和復(fù)發(fā)組（n=50）。分析影響陣發(fā)性心房顫動(dòng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。結(jié)果：兩組吸煙、飲酒、合并高血壓、合并糖尿病、合并冠心病、LVEF、LADI、左心房前后徑、右心房上下徑、CRP、UA、Ccr、Hcy、三酰甘油比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組房顫病程、CHA2DS2-VASc評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。logistic回歸分析顯示，房顫病程≥36個(gè)月和CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分、術(shù)后住院時(shí)間是陣發(fā)性心房顫動(dòng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。結(jié)論：房顫病程長(zhǎng)、CHA2DS2-VASc評(píng)分高、術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)是陣發(fā)性房顫患者導(dǎo)管射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，診斷過(guò)程中識(shí)別危險(xiǎn)因素、個(gè)體化治療、定期術(shù)后隨訪具有重要的臨床價(jià)值。

【關(guān)鍵詞】 導(dǎo)管射頻消融術(shù) 陣發(fā)性心房顫動(dòng) 復(fù)發(fā) 危險(xiǎn)因素

[Abstract] Objective： To analyze the risk factors of recurrence after catheter radiofrequency ablation of paroxysmal atrial fibrillation. Method： A retrospective analysis was performed on the clinical data of 150 patients diagnosed with paroxysmal atrial fibrillation and underwent radiofrequency ablation in the department of cardiology of our hospital from January 2012 to January 2019. Patients were divided into non-recurrent group （n=100） and recurrent group （n=50） according to postoperative follow-up. The risk factors of recurrent atrial fibrillation after radiofrequency catheter ablation were analyzed. Result： Comparison of smoking， drinking， combined hypertension， combined diabetes， combined coronary heart disease， LVEF， LADI， anterior and posterior diameter of left atrium， upper and lower diameter of right atrium， CRP， UA， Ccr， Hcy and triglyceride between the two groups， there were no significant differences （P>0.05）. Comparison of atrial fibrillation course， CHA2DS2-VASc score and postoperative hospital stay between the two groups， the differences were statistically significant （P<0.05）. logistic regression analysis showed that atrial fibrillation course ≥36 months， CHA2DS2-VASc score ≥2， and postoperative hospital stay were risk factors for recurrence of catheter radiofrequency ablation for paroxysmal atrial fibrillation （P<0.05）. Conclusion： Long course of atrial fibrillation， high CHA2DS2-VASc score， and long postoperative hospital stay time are independent risk factors for recurrence of paroxysmal atrial fibrillation patients after catheter radiofrequency ablation. Identification of risk factors during diagnosis， individualized treatment and regular postoperative follow-up are of important clinical value.

[Key words] Catheter radiofrequency ablation Paroxysmal atrial fibrillation Recurrence Risk factors

First-author’s address： Huludao Central Hospital， Huludao 125000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.25.031

心房顫動(dòng)又稱為房顫，是一種常見(jiàn)的心律失常，隨著年齡的增加患病率增加，可引發(fā)癡呆、心力衰竭、卒中、癡呆等，易致殘和致死，其防治成為心血管內(nèi)科的重要任務(wù)[1]。導(dǎo)管射頻消融術(shù)是治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)的重要方法，療效肯定，具有安全、微創(chuàng)、短期效果顯著的特點(diǎn)，是臨床治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)的首選方式，雖然技術(shù)有了很大改進(jìn)，但是術(shù)后房顫的復(fù)發(fā)率仍較高，因此研究其術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素十分必要[2-3]。本研究回顧性分析葫蘆島市中心醫(yī)院近7年收治的首次陣發(fā)性房顫患者進(jìn)行導(dǎo)管射頻消融治療患者的臨床資料，探討術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素，為有效預(yù)測(cè)房顫射頻消融術(shù)后的預(yù)后及篩選適應(yīng)證提供依據(jù)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年1月-2019年1月在本院心內(nèi)科明確診斷為陣發(fā)性心房顫動(dòng)并行射頻消融術(shù)的150例患者的臨床資料。陣發(fā)性房顫的診斷標(biāo)準(zhǔn)依據(jù)《心房顫動(dòng)：目前認(rèn)知和治療建議-2012》中的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）伴有不同程度的心悸、氣短、胸悶、乏力等臨床癥狀且經(jīng)過(guò)心電圖檢查確診;（2）臨床資料和隨訪資料完整;（3）首次接受射頻消融術(shù)治療，符合射頻消融術(shù)的指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）抗凝禁忌、術(shù)前檢查明確心房?jī)?nèi)有栓子、房顫相關(guān)病因且未糾正、有心房導(dǎo)管消融史、嚴(yán)重心功能不全、急性腦血管疾病、心肌病、瓣膜性心臟病等器質(zhì)性心臟病、合并心房撲動(dòng)、室性心動(dòng)過(guò)速;（2）血常規(guī)指標(biāo)不正常、感染、嚴(yán)重肝腎功能障礙、妊娠期、合并惡性腫瘤、甲狀腺功能亢進(jìn)、嚴(yán)重精神疾病、隨訪過(guò)程中非心率失常所致死亡者。根據(jù)患者術(shù)后隨訪情況分為非復(fù)發(fā)組（n=100）和復(fù)發(fā)組（n=50）。本次研究經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理協(xié)會(huì)審查通過(guò)。

1.2 方法 患者入院后詳細(xì)詢問(wèn)病史，抽取空腹靜脈血液5 mL送至中心實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行檢驗(yàn)。進(jìn)行導(dǎo)管射頻消融術(shù)需要在局部麻醉狀態(tài)下進(jìn)行，術(shù)中由同一名術(shù)者行房間隔穿刺后進(jìn)行肺靜脈造影。肺靜脈口定位根據(jù)造影結(jié)果確定，起源點(diǎn)經(jīng)電生理檢查確認(rèn)，常規(guī)放置標(biāo)測(cè)及消融電極導(dǎo)管，建立左心房三維模型（利用Carto三維標(biāo)測(cè)系統(tǒng)及強(qiáng)生公司環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極導(dǎo)管），預(yù)設(shè)溫度25～45 ℃，消融功率25～35 W，0.9%氯化鈉溶液500 mL。消融策略包括上腔靜脈隔離、肺靜脈外局灶消融、環(huán)肺靜脈前庭電隔離，若發(fā)生心房撲動(dòng)或有規(guī)律房性心動(dòng)過(guò)速，標(biāo)測(cè)后在關(guān)鍵峽部（二尖瓣峽部、三尖瓣峽部、左心房頂部等）進(jìn)行線性消融，達(dá)到雙向阻滯。所有患者術(shù)后均服用至少3個(gè)月的華法林，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值（international normalized ratio，INR）需要控制在2.0～3.0，同時(shí)需要口服3個(gè)月的鹽酸普羅帕酮片（生產(chǎn)廠家：上海上藥信誼藥廠有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H31021154，規(guī)格：0.15 g），100 mg/次，3次/d，或鹽酸胺碘酮片[生產(chǎn)廠家：賽諾菲（杭州）制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H19993254，規(guī)格：0.2 g]600 mg/次，1次/d，等抗心律失常的藥物口服（可以逐漸減少用量）。

1.3 觀察指標(biāo) 分析影響陣發(fā)性心房顫動(dòng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素。所有患者接受定期隨訪，隨訪的內(nèi)容為患者有無(wú)房顫的相應(yīng)癥狀、房顫相關(guān)癥狀發(fā)作或復(fù)發(fā)的時(shí)間、手術(shù)后并發(fā)癥、房顫發(fā)作時(shí)的心電圖或24 h動(dòng)態(tài)心電圖。可以選擇門(mén)診相結(jié)合、電話等隨訪方式，在隨訪的時(shí)間上，筆者設(shè)定的隨訪時(shí)間≥3個(gè)月;在患者離院的相關(guān)時(shí)間內(nèi)，假設(shè)患者出現(xiàn)可能的癥狀包括：自覺(jué)心動(dòng)過(guò)速，胸悶，則必須要求患者回到醫(yī)院完善心電圖的相關(guān)檢查;手術(shù)后3個(gè)月以上經(jīng)過(guò)心電圖記錄存在房顫或房撲或房速且持續(xù)時(shí)間≥30 s的患者為復(fù)發(fā)組，手術(shù)后3個(gè)月以上未發(fā)現(xiàn)房顫記錄的患者為非復(fù)發(fā)組。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0軟件對(duì)所得數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（x±s）表示，比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗(yàn)。影響因素采用多因素logistic回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 陣發(fā)性房顫導(dǎo)管射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的單因素分析 兩組吸煙、飲酒、合并高血壓、合并糖尿病、合并冠心病、LVEF、LADI、左心房前后徑、右心房上下徑、CRP、UA、Ccr、Hcy、三酰甘油比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組房顫病程、CHA2DS2-VASc評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 陣發(fā)性心房顫動(dòng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)后多因素logistic回歸分析 對(duì)表1中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行l(wèi)ogistic回歸分析，房顫病程<36個(gè)月=1，≥36個(gè)月=2;CHA2DS2-VASc評(píng)分<2分=1，≥2分=2。logistic回歸分析顯示，房顫病程≥36個(gè)月和CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分、術(shù)后住院時(shí)間是陣發(fā)性心房顫動(dòng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（P<0.05），見(jiàn)表2。

3 討論

在心內(nèi)科的心律失常中，比較常見(jiàn)的一種就是心房顫動(dòng)，相應(yīng)流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示目前我國(guó)房顫的發(fā)生率呈現(xiàn)出逐年增高的趨勢(shì)，在老年人群中，陣發(fā)性房顫的發(fā)病情況較為常見(jiàn)，持續(xù)時(shí)間常常≤48 h，但是易反復(fù)，長(zhǎng)期的反復(fù)發(fā)作會(huì)導(dǎo)致心力衰竭、暈厥、心源性休克、卒中、癡呆等并發(fā)癥[5-6]。盡管房顫的治療方式多種多樣，包括傳統(tǒng)的藥物治療，心臟外科的開(kāi)胸改良迷宮手術(shù)。近些年來(lái)隨著整個(gè)介入設(shè)備以及器材的更新?lián)Q代，導(dǎo)管射頻消融目前已經(jīng)成為了房顫治療的一個(gè)主流方式，導(dǎo)管射頻消融治療在陣發(fā)性心房顫動(dòng)中效果較好，但是目前經(jīng)過(guò)導(dǎo)管射頻消融治療的患者術(shù)后仍然存在著較高的復(fù)發(fā)比例，從而使得這類患者的術(shù)后復(fù)發(fā)成為焦點(diǎn)。目前認(rèn)為BMI、CRP、UA、BNP、年齡等因素對(duì)陣發(fā)性房顫危險(xiǎn)分層和判斷復(fù)發(fā)有重要價(jià)值，但是是否對(duì)射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)有預(yù)測(cè)價(jià)值需要進(jìn)一步研究[7-8]。有研究顯示射頻消融術(shù)中手術(shù)時(shí)間越長(zhǎng)房顫的復(fù)發(fā)率也越高[9]，文獻(xiàn)[10]報(bào)道1～6年的復(fù)發(fā)率分別為22.7%、13.0%、21.8%、35.0%、46.8%、54.6%，部分患者術(shù)后住院時(shí)間較長(zhǎng)，房顫復(fù)發(fā)率偏高，但隨訪過(guò)程發(fā)現(xiàn)雖然射頻消融術(shù)無(wú)法完全治愈房顫，但房顫的癥狀和發(fā)作次數(shù)均有所減輕，具有緩解作用，患者痛苦降低，說(shuō)明射頻消融術(shù)對(duì)于治療陣發(fā)性房顫有效。

本研究結(jié)果顯示，兩組吸煙、飲酒、合并高血壓、合并糖尿病、合并冠心病、LVEF、LADI、左心房前后徑、右心房上下徑、CRP、UA、Ccr、Hcy、三酰甘油比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。兩組房顫病程、CHA2DS2-VASc評(píng)分、術(shù)后住院時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。logistic回歸分析顯示，房顫病程≥36個(gè)月和CHA2DS2-VASc評(píng)分≥2分、術(shù)后住院時(shí)間是陣發(fā)性心房顫動(dòng)導(dǎo)管射頻消融術(shù)復(fù)發(fā)的危險(xiǎn)因素（P<0.05）。房顫常為陣發(fā)性，促使房顫復(fù)發(fā)的機(jī)制為左心房擴(kuò)大、重構(gòu)，其發(fā)生與房顫射頻消融術(shù)密切相關(guān)。隨著陣發(fā)性房顫持續(xù)時(shí)間增長(zhǎng)，患者心臟負(fù)荷明顯增大，傾向于持續(xù)性的房顫，并且不容易終止[11]。從病理生理學(xué)上的角度進(jìn)行分析，在心臟本身正常的電路傳導(dǎo)中，其正常的信號(hào)通路被本身離子通道的改變而打斷，使得間質(zhì)纖維化在心房中間發(fā)生情況變多，同時(shí)又改變了整個(gè)房?jī)?nèi)折返的過(guò)程，使得細(xì)胞凋亡的進(jìn)程也發(fā)生了改變[12]。另一方面心房肌的自律性受到干擾而出現(xiàn)心房電活動(dòng)紊亂，導(dǎo)致房顫復(fù)發(fā)[13]。心肌組織纖維化程度增加，心房重構(gòu)加重，竇性心律維持困難，發(fā)生房顫。房顫射頻消融術(shù)后慢性房顫轉(zhuǎn)為竇性心律，心房肌肉改變?nèi)源嬖谝l(fā)房顫復(fù)發(fā)的可能性，心房容積擴(kuò)大，通過(guò)多因素分析后部分學(xué)者得出房顫的總病程長(zhǎng)短可能是一個(gè)導(dǎo)致其術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[14-15]。在整個(gè)房顫的形成過(guò)程中，重要的一個(gè)原因就是在相應(yīng)的靜脈系統(tǒng)里面，包括跟心臟相關(guān)的冠狀靜脈，上下腔靜脈，存在著一系列自律性質(zhì)的細(xì)胞[16-18]，而一旦這些具有自律性質(zhì)的細(xì)胞其本身的電生理受到破壞，產(chǎn)生異常的電生理改變，從而影響整個(gè)心臟的電生理過(guò)程，導(dǎo)致房顫的發(fā)生，從本質(zhì)上來(lái)說(shuō)，房顫的發(fā)生是一個(gè)正常電生理被改變的過(guò)程[19-20]。

針對(duì)獨(dú)立危險(xiǎn)因素的護(hù)理尤為重要，患者病程較長(zhǎng)一般會(huì)反復(fù)發(fā)生乏力、心悸、氣短、胸悶等癥狀，首先進(jìn)行藥物治療，若藥物治療無(wú)效則進(jìn)行手術(shù)治療，患者往往存在恐懼、焦慮等不良情緒，擔(dān)心手術(shù)效果，因此護(hù)理人員應(yīng)該及時(shí)疏導(dǎo)患者的負(fù)性情緒，積極與患者溝通，講述成功案例，讓患者有戰(zhàn)勝疾病的信心，在良好的狀態(tài)下接受手術(shù)。手術(shù)后配合藥物治療，相關(guān)的隨訪人員應(yīng)該更為關(guān)注患者在藥物服用上面的依從性，通過(guò)相應(yīng)的告知，讓患者做到按時(shí)按量吃藥，根據(jù)實(shí)際情況增加隨訪次數(shù)，若隨訪過(guò)程中發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)房顫復(fù)發(fā)，應(yīng)及時(shí)到醫(yī)院就診。準(zhǔn)備進(jìn)行射頻消融術(shù)治療的患者為避免術(shù)中不能顯示相關(guān)電生理特點(diǎn)而影響手術(shù)，在手術(shù)前至少5個(gè)半衰期時(shí)停止使用抗心律失常藥物，術(shù)后密切監(jiān)測(cè)患者脈搏、溫度、肢體顏色的變化。

綜上所述，本次研究中CHA2DS2-VASc評(píng)分高、房顫病程長(zhǎng)、術(shù)后住院時(shí)間長(zhǎng)是陣發(fā)性房顫患者導(dǎo)管射頻消融術(shù)后復(fù)發(fā)的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，臨床應(yīng)注重識(shí)別，做好篩選和預(yù)防工作。在陣發(fā)性心房顫動(dòng)診斷的過(guò)程中識(shí)別危險(xiǎn)因素、個(gè)體化治療、定期術(shù)后隨訪具有重要的臨床價(jià)值。本次研究為回顧性分析，樣本數(shù)少，有一定的局限性，結(jié)果可能會(huì)出現(xiàn)偏倚，為了進(jìn)一步證實(shí)需要更大樣本數(shù)的前瞻性研究。

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[18]陶依嬈，李芳，楊巖，等.P波指數(shù)與陣發(fā)性心房顫動(dòng)合并缺血性腦卒中的相關(guān)性研究[J].中華心律失常學(xué)雜志，2020，24（5）：467-471.

[19]周力，王永亮，陳暉，等.陣發(fā)性心房顫動(dòng)并發(fā)冠狀動(dòng)脈及腸系膜上動(dòng)脈栓塞一例[J].中華內(nèi)科雜志，2018，10（8）：599-600.

[20]李曉楓，劉俊，張浩，等.第二代冷凍球囊消融治療陣發(fā)性心房顫動(dòng)的臨床效果觀察[J].中華心律失常學(xué)雜志，2018，22（5）：419.

（收稿日期：2020-12-11） （本文編輯：姬思雨）