冠狀動脈支架植入術后抗凝藥物治療依從性的影響因素及護理措施分析

卓爾容，胡美玲

《中國心血管病報告2017》數據顯示，我國冠心病的患病率呈逐年上升的趨勢[1]。冠狀動脈支架植入術是一種常用的機械性的介入治療方法，它是將金屬支架永久性地置放于冠狀動脈病變處，經球囊擴張釋放或自膨脹方式支撐住血管壁，以保持冠狀動脈管腔的開放，使堵塞的血管再通，明顯降低了急性心肌梗死的死亡率，是處理急性血管閉塞最有效的手段，術后抗凝藥物的使用是病人冠狀動脈支架植入術成功的關鍵。抗凝藥物使用不當會造成血管的再次堵塞，而導致生命危險[2-5]。目前，針對我國冠狀動脈支架植入術后病人的術后抗凝藥物治療依從性的調查研究較少。本研究旨在調查冠狀動脈支架植入術后病人抗凝藥物依從性水平，并對其影響因素進行分析，從而為制定針對性的提高病人抗凝藥物服用方案提供理論依據。

1 對象與方法

1.1 對象 采用便利抽取法，抽取2019年2月—2019年9月在本科住院的行冠狀動脈支架植入術后抗凝藥物治療的200例病人。納入標準：①年齡50～75歲；②意識清楚，有較強的語言溝通、理解能力；③出院后病情穩定；④病人及家屬知情同意自愿加入該項調查研究。排除標準：①精神疾病或有認知功能障礙的病人；②肝腎功能異常的病人。本研究獲得本院倫理委員會的批準，家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 對納入病人進行問卷調查，問卷當場發放當場收回，內容包括一般情況問卷、社會支持評定量表、藥物治療依從性量表。共發放問卷200份，回收有效問卷180份，有效回收率為90%。

1.2.1 一般情況問卷 采用自行設計的問卷，內容包括性別、年齡、文化程度、婚姻狀況、家庭人均月收入、醫療費用支付方式、職業、冠心病病程以及合并高血壓、糖尿病、高尿酸血癥、高脂血癥情況，是否有過缺血、是否接受抗凝教育。

1.2.2 社會支持評定量表 采用肖水源制定的“社會支持評定量表”[6]，包含10個條目，分為3個維度，主要包括主觀支持、客觀支持和對支持的利用度， 共計10個條目，總得分即10條得分之和，總得分和各維度得分越高，表示社會支持程度越好。該量表具有較好的信度和效度，適合國內研究。

1.2.3 藥物治療依從性(CPAT) 采用藥物治療依從性問卷(Morisky問卷)[7]，該問卷具有較好的信度和效度，可用于藥物治療依從性的評估，包括4個問題:“您是否有忘記服藥的經歷?您是否有時不注意服藥?自覺癥狀改善時，您是否曾停藥？服藥自覺癥狀更壞時，您是否曾停藥?”4個問題的回答均為“否”即為依從性佳；4個問題只要有1個及以上答“是”，即為依從性不佳。將4個問題的答案結果為總分，回答“否”分值為0，回答“是”分值為1，分數越高者，依從性越差。

2 結果

2.1 冠狀動脈支架植入術后病人的社會支持、藥物依從性得分情況 病人的社會支持總分(37.64±2.10)分，主觀支持得分為(23.26±4.69)分，客觀支持得分為(7.49土3.61)分，支持利用度得分為(5.90±1.25)分。抗凝藥物依從性0分者124例，1分者29例，2分者14例，3分者9例，4分者4例。

2.2 不同人口學特征 冠狀動脈支架植入術后病人藥物依從性得分比較(見表1)

表1 不同人口學特征病人抗凝藥物治療依從性比較 單位：分

2.3 不同臨床特征病人抗凝藥治療依從性比較 是否合并其他疾病、是否接受過抗凝教育以及不同病程、有無缺血事件的冠狀動脈支架植入病人的藥物依從性得分比較見表2。

2.4 病人抗凝藥物治療依從性影響因素分析 以藥物依從性得分為因變量(賦值：以實際值納入)，性別、文化程度、家庭月收入、職業、是否合并疾病、是否接受過抗凝教育為自變量納入回歸方程：多元線性逐步回歸分析結果顯示：文化程度、家庭月收入、是否接受過抗凝教育、社會支持是藥物依從性得分的影響因素，可解釋抗凝藥物依從性總變異的16.80%。見表3。

表2 不同臨床特征病人抗凝藥物治療依從性比較 單位：分

表3 病人抗凝藥物治療依從性的影響因素分析

3 討論

3.1 抗凝依從性現狀 本研究發現冠狀動脈支架植入術后病人的藥物依從性較好的比例占68.89%，提示冠狀動脈支架植入術后病人的藥物依從性較高[8-9]。然而，與王衛菊[10]在代謝綜合征合并慢性心房顫動病人的研究結果不一致。分析原因發現疾病類型不同，病人藥物治療的依從性不同，冠狀動脈支架費用較高，癥狀較重，病人的依從性較好。單因素分析發現抗凝藥物依從性在性別、文化程度、家庭月收入、職業上的差異具有統計學意義。有研究表明男性病人抗凝藥物依從性較女性差，受中國男主外女主內傳統文化的影響，男性外出機會多，忘記服藥次數多，抗凝藥物依從性差[11]。商人、企事業單位和退休病人抗凝依從性較好[11-12]。

3.2 抗凝依從性的影響因素 本研究結果顯示，文化程度越高的病人抗凝依從性越好，原因是文化程度高的病人理解能力、接納新知識的能力越強，也有更強的學習欲望和動力，所以對健康宣教的知識掌握更多，國內研究者對心臟瓣膜置換術后病人抗凝依從性的調查發現文化程度越高的病人抗凝依從性越好，與本研究的研究結果一致[13]。國外有也研究表明抗凝依從性較差的病人文化程度較低，原因是此類病人由于抗凝知識缺乏，導致其擅自停藥或增減藥量，因此對于文化程度低的病人應以通俗易懂的方式進行院內宣教、出院指導，并適當增加服藥指導的次數，且注重對宣教效果的及時評價[14]。具體健康宣教和出院指導內容包括：向病人說明正確服藥的重要性并指導服藥，勸導其戒煙限酒。降壓、降脂、擴張冠狀動脈、抗凝的常用藥物如拜阿司匹林、美托洛爾、立普妥需長期服用，不可隨意停藥，以穩定斑塊，減輕心臟負荷，降低心臟耗氧量。煙中的尼古丁可引起冠狀動脈痙攣，使心肌缺氧，加重病情。另外抗凝期間應注意飲食管理，如適當限制蔬菜、新鮮水果和乙醇飲料，注意低膽固醇飲食和適度鍛煉。最好為出院病人提供飲食、用藥和活動的宣傳手冊隨身攜帶，彌補抗凝知識欠缺，研究證明高膽固醇飲食是冠心病的重要危險因素[15]。提醒病人冠狀動脈再狹窄與活動無關，以消除病人以為活動與動脈在狹窄有關的顧慮，但活動時應特別注意，避免碰撞出血，避免使用銳利器具，不用力挖耳道、鼻孔，刷牙時應用軟毛牙刷。囑咐其定期復查，服藥期間每2～4周復查1次血常規，按時檢查出凝血時間與APTT，以及時了解病情變化，作為調整藥量依據。另因抗凝藥物經腎臟排泄，故應監測肝腎功能，肌酐清除率低時應減少抗凝藥物的使用量。接受過抗凝宣教病人的抗凝依從性好于未接受過抗凝宣教的病人[16]，可能原因為：健康教育可以增加病人的自我管理意識和疾病知識水平，病人意識到抗凝藥物的使用有利于疾病的康復。

家庭月收入是影響病人抗凝依從性的重要因素，家庭月收入高的病人的抗凝依從性高于家庭月收入低的病人，且多元回歸分析顯示，家庭月收入是冠狀動脈支架植入術后抗凝依從性高的預測因素之一，家庭月收入越高，冠狀動脈支架植入術后病人的依從性越好，可能的原因是有足夠的收入來支付藥物的費用。醫護人員一方面可幫助病人選擇價格低且效果好的藥物，另一方面提醒病人及家屬可使用保險，對于特別困難者還可與媒體聯系，加強社會關注度，組織募捐活動。社會支持也是病人抗凝藥物依從性的重要影響因素[12,17]。病人得到家屬、親屬以及醫護人員的支持，都會增加其服藥的依從性。因此，醫護人員既要多鼓勵病人及家屬，同時也要與病人建立信任關系，以便更好地與病人溝通，增強病人康復信心。

3.3 抗凝治療期間的護理措施 除上述針對性的護理措施外，還有一些基礎性的護理措施，如病人手術完送回病房后應立即采取平臥位，并保持手術側肢體制動，定期檢查敷料處有無出血，對于滲血的敷料手指壓迫穿刺點直到止血為止，整個過程護士應加強巡視，注意觀察病人的面色、尿量、血壓，防止出現低血容量性休克。嚴密觀察皮下血腫、皮膚出血點、意識，警惕內部器官出血及腦出血。囑咐病人咳嗽時用手壓住傷口，避免增加傷口壓力導致出血。避免一些增加腹壓的因素，如用力咳嗽或大便等，注意多攝入富含膳食纖維的食物以保持大便通暢。

嚴格控制抗凝藥物的滴速，具體使用量可根據臨床監測結果調節。盡量使用輸液泵或微量泵，保證藥物勻速滴注，以維持血液相對的低凝狀態。口腔護理及經鼻吸氧時動作應緩慢、輕柔，防止牙齦及鼻黏膜出血。各種注射動作拔針時壓迫局部2～3 min，盡量使用留置針套管，避免反復穿刺引起皮下出血和血腫[18]。血栓的形成是術后嚴重的并發癥[19]，支架植入24 h或48 h是血栓發生的危險期[20]，3個月內應嚴密監測心電圖變化、術肢末梢皮溫、橈動脈搏動情況及止血器有無移動或脫落，預防和及時發現腦血栓形成，如胸痛發作，提示冠狀動脈急性再栓塞或支架內血栓形成，出現這種情況應立即報告醫生并配合搶救。冠心病漫長的病程、遷延不愈，使用抗凝藥物的副作用使病人容易出現焦慮、恐懼情緒，應詳細向病人講解支架對抗凝治療的必要性，以及抗凝藥物的正確使用方法，安撫病人情緒，讓其配合治療[21-22]。

綜上所述，冠狀動脈支架植入術后病人的藥物依從性較好，文化程度越高、家庭月收入越高、接受了抗凝教育以及社會支持較高的病人依從性較高。建議醫務人員對冠狀動脈支架植入術后進行專病管理，并從多方面重視和強化抗凝知識普及宣教，從而提高病人的藥物治療的依從性。本研究的局限性在于：為較小樣本的單中心研究，結論僅能反映單個區域病人的部分維度，尚需更大樣本量的數據支持，這也是本研究組下一步的工作方向。