加速康復(fù)外科理念在胸腔鏡肺癌根治術(shù)病人圍術(shù)期護(hù)理中的應(yīng)用

丁 倩，何 爽，楊鳳娟

近年來(lái)，隨著環(huán)境污染問(wèn)題的加劇，全球肺癌的發(fā)病率均呈現(xiàn)逐年升高的趨勢(shì)。在我國(guó)，臨床大數(shù)據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，肺癌已經(jīng)成為國(guó)際性問(wèn)題，其發(fā)病率和死亡率在全球范圍內(nèi)均已居惡性腫瘤的首位[1-2]。2018年美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(national comprehensive cancer network,NCCN)發(fā)布的最新指南提出對(duì)于非小細(xì)胞肺癌病人應(yīng)首選胸腔鏡手術(shù)治療方式。加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念自1997年由Kehlet[3]提出，主要指采用多學(xué)科合作理念，將一系列已被證實(shí)的可有效減少術(shù)后并發(fā)癥、降低病死率、促進(jìn)病人康復(fù)的措施應(yīng)用于圍術(shù)期的理念[ 4-11]。我院胸外科將ERAS理念運(yùn)用于胸腔鏡肺癌根治術(shù)病人的圍術(shù)期護(hù)理中，取得良好效果。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本病區(qū)2018年10月—2019年3月在全身麻醉胸腔鏡下行肺癌根治術(shù)的病人100例為研究對(duì)象，其中2018年10月—2018年12月接受手術(shù)的病人50例為對(duì)照組，實(shí)施肺癌常規(guī)圍術(shù)期護(hù)理。2019年1月—2019年3月接受手術(shù)的病人50例為觀察組，在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上引入ERAS理念開(kāi)展護(hù)理。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前相關(guān)檢查確診為肺癌，擬行胸腔鏡肺癌根治術(shù)；②未接受放化療；③病人知情同意。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①腫瘤侵犯周?chē)鞴佟⑿啬V泛粘連，有遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移傾向者。②術(shù)前有合并癥及重度肺功能障礙者。③術(shù)后有活動(dòng)性出血傾向者。

1.2 方法

1.2.1 觀察組干預(yù)方法

1.2.1.1 組建多學(xué)科團(tuán)隊(duì) 組建胸外科ERAS團(tuán)隊(duì)，共同制定《胸腔鏡肺癌ERAS實(shí)施流程》。團(tuán)隊(duì)成員包括8名胸外科醫(yī)生、18名胸外科肺外科亞專(zhuān)科護(hù)士、2名麻醉醫(yī)師、2名麻醉科訪視護(hù)士、2名手術(shù)室護(hù)士、1名呼吸治療師、1名營(yíng)養(yǎng)師及1名康復(fù)科醫(yī)生。團(tuán)隊(duì)成員在參考2018版《加速康復(fù)外科中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)及路徑管理指南》[11]的基礎(chǔ)上制定《胸腔鏡肺癌ERAS實(shí)施流程》，由胸外科護(hù)士按照此實(shí)施流程更新現(xiàn)有《胸外科健康教育手冊(cè)》，并錄制術(shù)后3 d康復(fù)操、主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)等宣教視頻備用。

1.2.1.2 術(shù)前護(hù)理 ①健康教育:病人入院后由責(zé)任護(hù)士發(fā)放《胸外科健康教育手冊(cè)》，該手冊(cè)分為入院篇、檢查篇、術(shù)前準(zhǔn)備篇、術(shù)后護(hù)理篇、出院指導(dǎo)篇。主要包括術(shù)前戒煙、相關(guān)檢查的配合注意事項(xiàng)、術(shù)前呼吸道準(zhǔn)備、有效咳嗽的方法、術(shù)后康復(fù)鍛煉方法、術(shù)后疼痛管理、合理飲食等。將術(shù)后3 d康復(fù)操分解動(dòng)作制作成海報(bào)張貼于病房墻面，并制作主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)(active cycle of breathing technique，ACBT)海報(bào)及6 min步行試驗(yàn)示意圖張貼于病區(qū)走廊，前兩種技術(shù)均拍攝有視頻，病人可使用手機(jī)掃描圖中的二維碼獲取視頻觀看，以便術(shù)后康復(fù)時(shí)使用。②營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 根據(jù)營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查2002(nutrition risk screening 2002,NRS 2002)評(píng)分表，入院后評(píng)估病人的營(yíng)養(yǎng)狀況。對(duì)于嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良病人，在營(yíng)養(yǎng)師指導(dǎo)下給予口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充劑或給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；糖尿病病人給予降糖藥物及糖尿病飲食。③呼吸道準(zhǔn)備:術(shù)前2 d給予壓縮霧化吸入，每天2次，指導(dǎo)病人掌握有效咳嗽的方法和主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)，以鍛煉病人的呼吸功能。④腸道準(zhǔn)備：術(shù)前1 d晚給予病人磷酸鈉鹽口服溶液(今辰清)45 mL+750 mL溫水稀釋后口服進(jìn)行導(dǎo)瀉。無(wú)胃腸道動(dòng)力障礙者由麻醉醫(yī)生評(píng)估麻醉前6 h允許進(jìn)食固體食物，2 h前允許進(jìn)食清流質(zhì)。⑤心理支持：研究顯示，60%的病人手術(shù)前存在焦慮情緒[12]，相比于其他病人，肺癌病人更為明顯，約有80%的病人在術(shù)前處于焦慮狀態(tài)[13]。Cheng等[14]研究表明，病人的情緒狀態(tài)會(huì)對(duì)其生理狀態(tài)產(chǎn)生直接影響，進(jìn)而影響疾病預(yù)后。ERAS是一種新技術(shù)新理念，術(shù)前將其優(yōu)勢(shì)及在肺癌手術(shù)中的應(yīng)用目的、意義方法告知病人及家屬，詳細(xì)為病人和其家屬解釋圍術(shù)期的步驟，緩解病人及家屬的負(fù)性情緒[15]。責(zé)任護(hù)士將敘事護(hù)理的技巧融于日常的工作中，引導(dǎo)病人釋放自己的緊張情緒。

1.2.1.3 術(shù)中護(hù)理 ①改進(jìn)麻醉方式：采用全身麻醉下聯(lián)合椎旁神經(jīng)阻滯行雙腔氣管導(dǎo)管的單肺通氣模式。采用舒芬太尼(0.3～0.5 μg/kg)+咪達(dá)唑侖(0.2～0.3 mg/kg)+羅庫(kù)溴銨(0.5～1.5 mg/kg)靜脈注射，待麻醉起效后行雙腔氣管導(dǎo)管輔助通氣，術(shù)中采用異丙酚(4 mg/kg)及1%七氟醚進(jìn)行靜吸復(fù)合麻醉維持。②避免體液超載：術(shù)中適當(dāng)限制液體輸入量(<1 000 mL)，使用經(jīng)多普勒監(jiān)測(cè)心輸出量以優(yōu)化液體平衡；低血壓時(shí)使用血管加壓素。 ③預(yù)防術(shù)中低體溫：術(shù)中及時(shí)監(jiān)測(cè)體溫并使用必要的保溫措施，如應(yīng)用加溫毯進(jìn)行術(shù)中保溫，輸注的液體溫度加溫至36～37 ℃。④預(yù)防性鎮(zhèn)痛：采用切口長(zhǎng)效局部麻醉藥0.5%羅哌卡因30 mL對(duì)腰4、腰6間隙進(jìn)行椎旁神經(jīng)阻滯。

1.2.1.4 術(shù)后護(hù)理 ①多模式鎮(zhèn)痛：術(shù)后采用自控式PCA鎮(zhèn)痛泵(舒芬太尼150 μg+酮咯酸氨丁三醇240 mg+托烷司瓊10 mg)控制病人疼痛，麻醉科訪視護(hù)士會(huì)在術(shù)后第1天～第2天到病房和責(zé)任護(hù)士共同評(píng)估病人的疼痛情況，PCA鎮(zhèn)痛泵遠(yuǎn)程信息采集系統(tǒng)可監(jiān)測(cè)病人使用PCA情況，以便對(duì)術(shù)后疼痛管理起指導(dǎo)作用。責(zé)任護(hù)士根據(jù)數(shù)字評(píng)分法(NRS)對(duì)術(shù)后病人進(jìn)行疼痛評(píng)估。NRS疼痛評(píng)分4～6分者采用NSAIDs類(lèi)，如氟比洛芬酯等為基礎(chǔ)用藥，盡量減少阿片類(lèi)藥物的應(yīng)用，以減少胃腸道并發(fā)癥的出現(xiàn)。必要時(shí)可以應(yīng)用對(duì)乙酰氨基酚類(lèi)藥物輔助鎮(zhèn)痛。NRS疼痛評(píng)分>7分者請(qǐng)麻醉科或疼痛科會(huì)診。②術(shù)后飲食管理：返回病房4 h后給予溫開(kāi)水50 mL口服；術(shù)后6 h鼓勵(lì)病人由口進(jìn)食，給予米油200 mL口服；術(shù)后24 h至3 d聯(lián)系營(yíng)養(yǎng)科給予中鏈三酰甘油(Medium chain triglyceride,MCT)飲食；術(shù)后4 d恢復(fù)正常飲食。③術(shù)后早期活動(dòng)：可根據(jù)我科編排的術(shù)后3 d康復(fù)操指導(dǎo)病人進(jìn)行術(shù)后肢體功能鍛煉。術(shù)后當(dāng)日6 h評(píng)估病人的精神狀態(tài)和四肢肌力情況，指導(dǎo)病人進(jìn)行床上的踝泵運(yùn)動(dòng)、手腕彎曲運(yùn)動(dòng)、屈肘運(yùn)動(dòng)、直臂彎曲運(yùn)動(dòng)。術(shù)后第1天指導(dǎo)病人進(jìn)行擁抱運(yùn)動(dòng)、梳頭運(yùn)動(dòng)、屈髖屈膝運(yùn)動(dòng)、髖關(guān)節(jié)外展運(yùn)動(dòng)，術(shù)后24 h后協(xié)助病人下床活動(dòng)。術(shù)后第2天、第3天循序漸進(jìn)增加病人鍛煉量，并可借助輔助用具多功能移動(dòng)輸液架下床活動(dòng)。術(shù)后第4天指導(dǎo)病人在病區(qū)走廊進(jìn)行6 min步行試驗(yàn)(six minute walk teat,6MWT)。④術(shù)后呼吸功能鍛煉：術(shù)后6 h指導(dǎo)病人進(jìn)行有效咳嗽及運(yùn)用主動(dòng)呼吸循環(huán)技術(shù)進(jìn)行呼吸功能鍛煉。⑤術(shù)后管道管理：術(shù)后24 h后拔除尿管。胸管多采用單根胸腔閉式引流的方法，并使用28F蕈形引流軟管作為置入的胸管。⑥VTE的預(yù)防：術(shù)后采用Caprini血栓風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估量表評(píng)估病人VTE風(fēng)險(xiǎn)。肺癌根治術(shù)的病人因術(shù)后留置有中心靜脈置管，手術(shù)時(shí)間常>60 min，術(shù)后風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估均是高危、極高危等級(jí)，給予基本預(yù)防+物理預(yù)防+藥物預(yù)防的方法，術(shù)后常規(guī)給予間歇充氣加壓泵氣壓治療，每天2次，并給予低分子肝素鈣5 000 IU皮下注射，每12 h 1次。

1.2.2 對(duì)照組干預(yù)方法 給予肺癌圍術(shù)期常規(guī)護(hù)理，由責(zé)任護(hù)士對(duì)病人進(jìn)行全程的健康教育，術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后飲食、運(yùn)動(dòng)、呼吸道及管道管理等護(hù)理措施。

1.2.3 評(píng)價(jià)方法 比較兩組病人的術(shù)后疼痛評(píng)分、胸管留置時(shí)間、術(shù)后住院天數(shù)、術(shù)后并發(fā)癥(包括肺不張、肺部感染、VTE)的發(fā)生率及6 min步行距離。

1.2.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)處理，行t檢驗(yàn)、χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)推斷，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

表1 兩組病人一般資料比較

表2 兩組病人術(shù)后各時(shí)間段疼痛評(píng)分比較 單位：分

表3 兩組病人6MWT、胸管留置時(shí)間及術(shù)后住院時(shí)間比較 d

表4 兩組病人肺部并發(fā)癥比較 單位：例

3 討論

ERAS通過(guò)多學(xué)科合作，在手術(shù)方式、麻醉方式、圍術(shù)期管理方面都進(jìn)行了一些系列的優(yōu)化，通過(guò)多種手段維持病人圍術(shù)期生理、心理狀態(tài)的平衡，在減少手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)、改善病人預(yù)后方面具有非常積極的作用[16-17]。本研究結(jié)果顯示，觀察組的住院時(shí)間、胸管留置時(shí)間較對(duì)照組明顯縮短，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，6 min步行距離優(yōu)于對(duì)照組，說(shuō)明加速康復(fù)外科在減輕肺癌手術(shù)病人術(shù)后疼痛、減少并發(fā)癥、改善病人術(shù)后功能狀態(tài)、促進(jìn)病人康復(fù)方面效果顯著。

在腸道準(zhǔn)備上，ERAS不主張術(shù)前進(jìn)行常規(guī)術(shù)前腸道準(zhǔn)備，術(shù)前長(zhǎng)時(shí)間的禁飲、禁食不僅會(huì)使病人產(chǎn)生口渴、饑餓甚至頭暈、頭痛等生理狀況，甚至?xí)又夭∪说氖中g(shù)應(yīng)激反應(yīng)，而且會(huì)加重病人的緊張情緒，進(jìn)而影響疾病預(yù)后[18]。本研究采用術(shù)前麻醉師評(píng)估的方式，根據(jù)病人情況，縮短術(shù)前禁食、禁飲時(shí)間，在一定程度上保證了病人的舒適，同時(shí)緩解了病人的焦慮情緒。不進(jìn)行常規(guī)的機(jī)械性灌腸，而是給予口服緩瀉劑，既減輕了病人因灌腸導(dǎo)致的不適感，又保證了腸道的清潔，保障了病人的安全。

疼痛是術(shù)后病人存在的一大問(wèn)題，病人懼怕疼痛不僅會(huì)影響其情緒狀態(tài)，同時(shí)會(huì)影響術(shù)后功能鍛煉的效果，延緩下床時(shí)間，不利于病人康復(fù)。研究顯示，良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛有助于改善病人術(shù)后的氧合功能，促進(jìn)肺康復(fù)[19]。本研究采用多模式鎮(zhèn)痛方式。術(shù)前采用局麻藥物單次椎旁神經(jīng)阻滯以達(dá)到預(yù)防性鎮(zhèn)痛目的，術(shù)后使用自控式鎮(zhèn)痛泵以減少疼痛產(chǎn)生，術(shù)后麻醉科護(hù)士每日定時(shí)訪視，同時(shí)遠(yuǎn)程監(jiān)控PCA使用情況，與責(zé)任護(hù)士共同評(píng)估病人術(shù)后的疼痛控制情況，以保證鎮(zhèn)痛藥物的合理使用。通過(guò)以上一系列干預(yù)措施，病人的疼痛評(píng)分較對(duì)照組明顯降低，且病人配合有效咳嗽、咳痰及早期進(jìn)行肢體功能鍛煉依從性提高，進(jìn)而縮短了術(shù)后住院時(shí)間。

關(guān)于飲食管理，ERAS主張病人術(shù)后清醒后，若病人未出現(xiàn)惡心、嘔吐等麻醉反應(yīng)，即可指導(dǎo)病人適量進(jìn)水及流質(zhì)食物。杜娜等[20]對(duì)117例肺癌手術(shù)病人進(jìn)行前瞻性研究，結(jié)果顯示，短期給予病人MCT膳食，對(duì)于促進(jìn)病人胃腸功能恢復(fù)，減少胸腔閉式引流管留置時(shí)間具有重要意義。本研究觀察組病人術(shù)后在營(yíng)養(yǎng)師的指導(dǎo)下進(jìn)食，在保證不增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的基礎(chǔ)上，既保證了術(shù)后的營(yíng)養(yǎng)供給，同時(shí)縮短了拔管時(shí)間。

管道管理是肺癌術(shù)后護(hù)理關(guān)注的重點(diǎn)，ERAS主張盡量減少各種管道的放置，減少管道對(duì)于機(jī)體產(chǎn)生的刺激。本研究病人于術(shù)后第1天拔除尿管，并在術(shù)中將傳統(tǒng)的肺癌術(shù)后雙胸腔引流管改為單根，邱斌等[21]的研究表明，放置單根引流管，既可以保證病人安全，同時(shí)能減輕術(shù)后疼痛。采用專(zhuān)用管道固定貼固定胸管，并使用更為穩(wěn)定的高舉平抬法固定，降低胸管刺激肋間神經(jīng)而引發(fā)的疼痛[22],減輕了病人的不適感，對(duì)于促使病人盡早下床活動(dòng)具有積極意義。

術(shù)后早期活動(dòng)已經(jīng)成為國(guó)內(nèi)外研究者的強(qiáng)烈共識(shí)，已成為ERAS圍術(shù)期護(hù)理的優(yōu)化措施之一[23]。徐敏等[24]研究顯示早期活動(dòng)，能夠改善病人肺功能，同時(shí)人為地促進(jìn)胸腔積液的排出，從而縮短胸管留置的時(shí)間。本研究在多模式鎮(zhèn)痛的前提下進(jìn)行早期功能鍛煉指導(dǎo)，自手術(shù)后當(dāng)日，評(píng)估病人一般情況后根據(jù)自行編排的術(shù)后3 d康復(fù)操協(xié)助病人進(jìn)行肢體功能鍛煉。術(shù)后3 d康復(fù)操遵循循序漸進(jìn)的原則編排，即保證了病人可以完成所有功能鍛煉項(xiàng)目又避免了病人因?yàn)榛顒?dòng)程度不當(dāng)而引起的不良反應(yīng)。配合術(shù)后的呼吸道管理，在促使肺復(fù)張、減少肺部感染發(fā)生率、縮短病程方面效果顯著。

4 小結(jié)

ERAS通過(guò)多學(xué)科合作方式，采用多種手段優(yōu)化治療和護(hù)理流程。將ERAS理念引入胸腔鏡肺癌根治術(shù)病人圍術(shù)期管理中，有效減輕了病人術(shù)后的疼痛，縮短了下床活動(dòng)時(shí)間、胸管留置時(shí)間和術(shù)后住院時(shí)間，降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，從而改善了病人的結(jié)局，同時(shí)給予病人更優(yōu)質(zhì)的就醫(yī)體驗(yàn)，增進(jìn)了護(hù)患關(guān)系。