臍靜脈置管序貫PICC置管在低出生體重早產兒中的應用

曹 婧，熊月娥，高喜容，吳運芹，莊 嚴，王芝蘭，周鈍敏

臍靜脈是新生兒特有的血管通路，剛出生時臍靜脈置管(UVC)操作簡單，可迅速建立給藥途徑，在各版新生兒復蘇教程中一直把經臍靜脈給藥作為搶救用藥的一條安全快速途徑，能保證危重患兒的搶救。Shahid等[1]的研究表明，臍動靜脈置管在新生兒病房規范應用是安全有效并且經濟的。但臍靜脈置管一般留置時間不超過2周[2-3]。而早產兒，尤其是極低/超低出生體重兒，由于合并一些嚴重的并發癥如新生兒呼吸窘迫綜合征、支氣管肺發育不良、動脈導管未閉(PDA)、新生兒壞死性小腸結腸炎(NEC)等疾病，且在生后的幾周內無法從胃腸道途徑獲得足夠的營養，通常容易出現生后早期體重增長遲緩[4-5]，且往往需要長期輸注靜脈營養液及有刺激性的藥物，反復的外周穿刺不僅導致后期穿刺困難，外周靜脈還容易引起液體的外滲，導致皮膚壞死等[6-7]。同時有研究表明：頻繁地更換輸液管路對新生兒的營養攝入及體重增長也是有影響的[8]，而反復穿刺帶來的疼痛體驗也會對患兒日后的神經系統發育造成一定影響[9]。經外周靜脈置入中心靜脈導管(PICC)則可以有效地解決這些問題。在歐洲臨床營養和代謝學會2018年發布的兒童腸外營養指南中，也推薦對需要長時間住院治療及接受長療程腸外營養的新生兒進行PICC置管[10]。但是早產兒尤其是超低出生體重兒生后皮膚水腫及周圍循環差，立即進行穿刺往往引起PICC穿刺失敗，在加拿大的small baby管理指南中建議出生后最大限度地保持患兒皮膚的完整性，在生后的3 d不進行PICC置管[11]，但是UVC序貫PICC置管可解決這一問題。

我國從20世紀90年代開始逐漸開展UVC、PICC技術，并成為新生兒重癥監護室(NICU)非常重要的臨床操作。我院NICU建立了UVC及PICC質量控制小組，在早產兒中開展UVC序貫PICC治療取得了一定效果。現報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選擇我院NICU2017年1月1日—2019年5月31日收治的出生24 h內的早產兒為研究對象，按住院期間是否開展了UVC序貫PICC置管分為序貫組與非序貫組。符合納入標準191例，其中序貫組73例，非序貫組118例。排除標準：出生體重≥1 500 g的病例；基礎資料不全的病例；復雜畸形，嚴重復雜型先心病；放棄治療及死亡病例。本研究經醫院倫理委員會批準，所有納入研究的患兒均獲得家屬的知情同意并簽署知情同意書。

1.2 研究方法

1.2.1 資料收集 收集患兒的病例資料，記錄患兒性別、孕周、出生體重、一次穿刺成功率、使用靜脈留置針(BD)個數、使用靜脈營養(TPN)天數、血培養結果、住院時間、住院費用等。

1.2.2 分組 按照住院期間是否采用UVC序貫PICC技術輸液治療分為序貫組和非序貫組(所有臍靜脈置管和PICC置管者均取得患兒父母或監護人的簽字同意；需外周靜脈輸液時統一采用BD型留置針穿刺)。具體方法：序貫組入院后直接經臍靜脈置入中心靜脈導管輸液(3～14 d)后，評估患兒至少還需7 d靜脈輸液治療的繼續予經貴要靜脈以PICC穿刺術，拍片確認PICC導管尖端位置后拔除臍靜脈導管，給予經PICC導管靜脈輸液；非序貫組患兒入院時由于臍靜脈置管條件或家長拒絕置管等原因采用外周靜脈(經手背、足背、頭皮靜脈)穿刺或入院3 d后予以PICC置管進行靜脈輸液(兩組患兒由于開放另一通路，輸血等原因需要外周靜脈穿刺的，其留置針使用的數量均計入總數)。

2 結果

表1 兩組患兒一般資料比較

表2 兩組患兒治療情況比較

3 討論

如何最大限度地保證NICU住院新生兒，尤其是極低/超低出生體重兒皮膚屏障的完整性，降低感染的概率；減少護理人員靜脈穿刺的次數，減輕臨床負擔，減少患兒因穿刺引起的痛苦；降低液體外滲、皮膚壞死的風險；保證腸外營養的長期供給等問題，一直是NICU臨床工作的重點問題[12-13]。近些年在NICU廣泛開展的UVC與PICC置管技術，為新生兒尤其是極低/超低早產兒的救治提供了輸液的生命通道，提高了危重新生兒的救治成功率[14]。我院NICU作為中南地區危重早產兒的救治中心之一，熟練地掌握了UVC序貫PICC置管技術。

本研究中，序貫組在出生體重更輕的情況下，住院過程中一次性的穿刺成功率更高，這可能與患兒入院時就開展UVC序貫PICC技術有關。有研究表明，臍靜脈置管可以有效地解決NICU患兒住院前期的輸液問題，在臍靜脈導管保留的期限時間時再給予PICC置管，可以進一步保護新生兒皮膚的完整性，保護外周血管不被破壞，從而提高穿刺的成功率[6]。

程小林等[15-17]研究表明，UVC序貫PICC可顯著性減少穿刺次數，減少患兒的疼痛，能夠為危重新生兒提供安全可靠的中長期靜脈通道，提高其存活率等優勢。本研究中，序貫組住院期間使用的靜脈留置針個數更少，從而引起液體外滲、肢體腫脹、皮膚破損等臨床并發癥減少，同時中心靜脈置管可以提高輸注TPN的糖濃度，使TPN的使用天數減少，較非序貫組有顯著性差異，與程小林等[15]的研究結果一致。更少的穿刺次數有效地降低了患兒住院期間的感染概率，本研究只統計了血培養的陽性率，這是本研究中不足之處，但在收集資料中PICC導管末端都常規做過培養，并無陽性結果，而資料中靜脈留置針拔針時并未常規做導管末端的培養，因此無法用導管末端培養陽性率來比較，且羅先瓊等[18]對極低出生體重兒進行外周靜脈穿刺與PICC的比較研究表明，PICC并不增加感染的發生率，同時熊月娥等[19]的報告也顯示無導管相關性感染的發生。Mohamed等[20]研究表明，在小于30周的早產兒中，接受UVC、PICC以及UVC-PICC序貫治療的早產兒發生導管相關性血流感染的發生率并沒有顯著差異。在本研究中，兩組NEC的發生率并無統計性差異，這可能與NEC的發生并不單純由靜脈穿刺次數的多少有關。

出生體重小于1 500 g是圍產兒的主要死亡原因之一，無論是治療低出生體重兒的各種并發癥，還是通過靜脈營養支持盡快增加體重，建立安全有效地靜脈輸液通道始終是一項最基本的、必要的措施[21]，因此中心靜脈置管的應用日益受到重視。本研究中，通過入院就予以序貫中心靜脈置管，使序貫組在出生體重更輕的情況下，縮短了住院時間，從而減少了住院費用，減輕了家庭的經濟負擔。

本研究為單中心研究，可以在一定程度上反映我院NICU內極低/超低出生體重兒的中心靜脈導管感染發生率及相關的影響因素，但要深入探討UVC序貫PICC在極低/超低危重兒中的應用效果及影響等方面的問題，尚需多中心共同參與的大樣本調查研究結果來為臨床醫護人員提供可靠依據，從而更有效的指導臨床工作。