死亡教育為基礎(chǔ)的姑息性護(hù)理對晚期胃癌病人死亡態(tài)度、不良情緒及應(yīng)對方式的影響

蔣富華，孫小琴

晚期癌癥病人通常已失去了手術(shù)治療機(jī)會，且隨時會面對死亡威脅，因而多采取姑息保守治療以延長病人生命為主[1]。同時，隨著專業(yè)化護(hù)理的不斷發(fā)展，緩解疼痛等其他痛苦癥狀、為病人提供身心與社會的全面照顧及幫助家屬應(yīng)對悲傷，已經(jīng)成為癌癥病人姑息治療的重要任務(wù)[2]。相關(guān)研究顯示，晚期癌癥病人在得知自身疾病后，絕大多數(shù)會出現(xiàn)焦慮、悲觀甚至抑郁等不良情緒[3-4]，而消極的情緒一方面極不利于病人的治療及生命延長，另一方面可能會導(dǎo)致病人出現(xiàn)絕望甚至自殺等不良行為。因而，在采取保守治療的同時還需配以針對晚期癌癥病人的姑息護(hù)理具有重要意義[4-5]。死亡教育為基礎(chǔ)的姑息性護(hù)理是近年來新興的一種始于臨終關(guān)懷，且貫穿于進(jìn)展期疾病始終的，針對晚期癌癥病人的護(hù)理方式，其能有效減少臨終癌癥病人的痛苦，提高病人生命質(zhì)量[6-7]。余彩玲等[8]將死亡教育聯(lián)合人文護(hù)理應(yīng)用于晚期癌癥病人中發(fā)現(xiàn)，該種聯(lián)合護(hù)理方式可緩解病人的不良心理狀態(tài)，也可改善病人家屬的不良情緒，從而提高病人的生活質(zhì)量。因此，本文將死亡教育為基礎(chǔ)的姑息性護(hù)理應(yīng)用于本院接受住院治療的胃癌病人中，探究其對病人死亡態(tài)度、負(fù)性情緒及應(yīng)對方式的影響，以期為以后的晚期癌癥病人的臨床護(hù)理提供參考。現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 選取2018年1月—2019年9月在本院腫瘤科住院接受治療的晚期胃癌病人72例為研究對象，隨機(jī)分為對照組及觀察組各36例。對照組中男25例，女11例；年齡36～73(59.1±6.3)歲；文化程度：初中及以下9例，高中21例，專科及以上6例；職業(yè)：農(nóng)民12例，工人7例，職員2例，自由職業(yè)1例，退休8例，其他6例。觀察組中男27例，女9例；年齡33～75(58.5±7.1)歲；文化程度：初中及以下8例，高中23例，專科及以上5例；職業(yè)：農(nóng)民10例，工人8例，職員4例，自由職業(yè)1例，退休7例，其他6例。兩組病人性別、年齡、文化程度及職業(yè)等基本資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理或細(xì)胞學(xué)診斷確診為胃癌病人；②預(yù)計生存期≥3個月的病人；③PS評分≤2分；④病人自愿參與本研究并簽訂知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他重要臟器功能障礙的病人；②伴有精神障礙或精神病史的病人；③無法配合本次研究的病人。

1.3 方法

1.3.1 常規(guī)住院護(hù)理 ①入院介紹：保持親和的態(tài)度迎接病人，介紹醫(yī)院環(huán)境、設(shè)備及相關(guān)負(fù)責(zé)人員；②提供環(huán)境：了解病人對病房環(huán)境需求，在條件允許的前提下盡量滿足病人需求，如保持通風(fēng)、干凈衛(wèi)生、光線柔和、控制噪聲等；③健康教育：將胃癌相關(guān)疾病知識進(jìn)行簡化并宣教，說明治療方法、護(hù)理方法及配合治療重要性，教育過程中注意病人有無疼痛表現(xiàn)，并宣教疼痛產(chǎn)生原因及控制辦法，耐心解答病人問題，提高病人治療依從性；④心理干預(yù)：入院時即評估病人心理狀態(tài)，根據(jù)病人負(fù)性心理原因給予針對性指導(dǎo)，如介紹成功案例等，在必要時可適當(dāng)隱瞞病情，并引導(dǎo)病人選擇喜歡的生活方式進(jìn)行治療；⑤飲食及睡眠指導(dǎo)：根據(jù)本院營養(yǎng)科制定的食譜，每日按時、按量給予病人營養(yǎng)豐富、易消化食物，并觀察病人睡眠習(xí)慣，指導(dǎo)病人養(yǎng)成良好的作息。

1.3.2 死亡教育為基礎(chǔ)的姑息性護(hù)理 ①深入式談話：基于中國傳統(tǒng)文化對死亡的禁忌，對面對死亡的晚期癌癥病人，需由淺至深的進(jìn)行談話。如對周邊事物、電視節(jié)目、現(xiàn)實新聞及生死概念等相關(guān)內(nèi)容進(jìn)行討論，初步了解病人對于死亡的看法，評估病人對生死觀的態(tài)度，如發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)反感、甚至抗拒行為時，需立即停止討論并轉(zhuǎn)移話題，避免加深病人對于死亡的恐懼及感受。②引導(dǎo)式啟發(fā)：如病人對深入式談話未表現(xiàn)出明顯反感、抗拒，可進(jìn)一步通過欣賞有關(guān)死亡話題影片形式引導(dǎo)病人淡化死亡概念。此外，對有宗教信仰的病人，了解其宗教性質(zhì)及信仰方法，鼓勵病人通過正性、積極的信仰方式每日堅持冥想，同時鼓勵無宗教信仰的病人建立信仰，以分散病人部分精力，弱化病人對于死亡的負(fù)性思考，讓病人相信自己在死亡后可通往天堂或西方極樂世界，從而更加坦然地面對即將到來的死亡。③賦予生命價值：護(hù)理人員在與病人進(jìn)行交流時，應(yīng)積極引導(dǎo)病人表述自身生命中具有價值、意義的時刻，與病人一起回憶自身深刻、具有成就感的事件，在傾聽過程中應(yīng)積極表現(xiàn)出對于病人生命歷程的欣賞及敬重，以讓病人對自己的過往人生產(chǎn)生足夠的價值感。④實現(xiàn)愿望：在護(hù)理過程中，護(hù)理人員可通過病人本身及其家屬了解其心中愿望，對于可實現(xiàn)、較現(xiàn)實的愿望積極給予幫助，協(xié)助病人及其家屬共同完成最后心愿，確保病人不留遺憾地面對死亡。

1.4 觀察指標(biāo) ①通過自制“生死態(tài)度及價值觀問卷”對病人護(hù)理后死亡態(tài)度進(jìn)行調(diào)查，問卷共包括5個死亡態(tài)度項目，具體為：“我會珍惜生命”“死亡教育教我坦然面對死亡”“我會樂觀接受死亡”“我具有很大壓力”“我害怕死亡”。②通過焦慮自評量表(SAS)[9]及抑郁自評量表(SDS)[8]對病人護(hù)理前后不良情緒進(jìn)行評分。其中，焦慮自評量表包括20個主觀感受項目，其中15個正向評分，5個反向評分，以50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，69分以上為重度焦慮，得分越高則說明焦慮程度越嚴(yán)重。抑郁自評量表包括20個主觀感受項目，其中10個正向評分，10個反向評分，50～59分為輕度抑郁，60～69分為中度抑郁，69分以上為重度抑郁，得分越高則說明抑郁程度越嚴(yán)重。③通過醫(yī)學(xué)應(yīng)對方式問卷(MCMQ)[10]對病人護(hù)理前后應(yīng)對方式進(jìn)行評分。問卷包括面對、回避及屈服3種應(yīng)對方式，共20個條目，采用1～4分4級評分，以得分最高說明病人更傾向于該種應(yīng)對方式。

2 結(jié)果

表1 兩組病人死亡態(tài)度情況比較 單位：例(%)

表2 兩組病人不良情緒評分比較 單位：分

表3 兩組病人應(yīng)對方式評分比較 單位：分

3 討論

胃癌屬于全球最常見惡性腫瘤之一[11]，位居消化道腫瘤之首，也是造成癌癥相關(guān)性死亡的第二大原因。相關(guān)數(shù)據(jù)顯示，我國胃癌發(fā)病率占惡性腫瘤第二位，死亡率占第三位，且近年來呈年輕化趨勢[12-13]。由于胃癌早期癥狀不明顯，約50%以上的胃癌病人在確診時已為晚期或出現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。雖然手術(shù)治療可以延長癌癥病人生命，但數(shù)據(jù)顯示約60%以上的晚期胃癌病人會出現(xiàn)術(shù)后復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，還需配合放療、化療等一系列治療手段才可能會對病人生命有延長效果[14]，因而多數(shù)病人在得知癌癥處于晚期時選擇放棄手術(shù)治療。因而，無論病人選擇手術(shù)與否，其治療期間的護(hù)理就顯得尤為重要[15]。目前，針對晚期癌癥病人的護(hù)理一般以姑息性護(hù)理為主[16]，通過對病人的精神層面進(jìn)行維護(hù)，具有人性化、系統(tǒng)化及全面化的特點，而死亡教育可通過引導(dǎo)病人對死亡問題的探討，讓病人對生命意義進(jìn)行重新理解，使其意識到死亡是一個必經(jīng)過程，從而提高其對死亡的認(rèn)知，可以以正向及坦然的態(tài)度面對死亡，對其負(fù)性情緒及生活方式均具有較高的促進(jìn)價值。

死亡教育最初源于19世紀(jì)初的美國，并于20世紀(jì)中期興起，至今國內(nèi)外超過50%以上的醫(yī)學(xué)院及護(hù)理學(xué)院開展了有關(guān)死亡教育的必修課程[17]，其對提高護(hù)理人員照顧面對死亡的晚期癌癥病人的護(hù)理中，起到了特別的意義。姑息性護(hù)理是隨著姑息醫(yī)學(xué)的發(fā)展，基于臨終關(guān)懷護(hù)理而發(fā)展起來，尤其對于惡性晚期腫瘤病人提供積極的整體護(hù)理，提高其生活質(zhì)量的一種全新護(hù)理方式，是癌癥控制方面一個必不可少的內(nèi)容，其核心理念為幫助病人建立積極的、功能性齊全的整體護(hù)理，從而避免消極等待死亡[18]。李霞等[19]的研究將死亡教育護(hù)理模式應(yīng)用于癌癥病人中發(fā)現(xiàn)，病人在接受教育后，明顯提高了病人對于死亡的樂觀態(tài)度，降低了病人的負(fù)性情緒，同時提高了病人的生活質(zhì)量。另外，白獻(xiàn)紅等[20]將早期姑息關(guān)懷護(hù)理應(yīng)用于食管癌放療病人中發(fā)現(xiàn)，通過2個月的姑息關(guān)懷護(hù)理后，大大提高了食管癌病人的治療過程配合度，緩解了病人的焦慮情緒，從而提高了其生活質(zhì)量。以上研究均提示將死亡教育作為基礎(chǔ)的姑息性護(hù)理可對病人的死亡態(tài)度、應(yīng)對方式、負(fù)性情緒及生活質(zhì)量均有積極影響。

本研究中，通過以死亡教育為基礎(chǔ)的姑息性護(hù)理后，觀察組病人選擇“我會珍惜生命”“死亡教育教我坦然面對死亡”及“我會樂觀接受死亡”的比例均明顯高于對照組(P<0.05)；而選擇“我具有很大壓力”及“我害怕死亡”的比例均明顯低于對照組(P<0.05)。觀察組病人的SAS及SDS評分均顯著低于對照組(P<0.05)。觀察組病人的面對評分明顯高于對照組，而回避及屈服評分均明顯低于對照組(P<0.05)。以上結(jié)果說明了死亡教育為基礎(chǔ)的姑息性護(hù)理可以明顯改善病人的死亡態(tài)度，降低其負(fù)性情緒，改善其面對死亡的應(yīng)對方式，這也與郎曉慧等[21]的研究結(jié)果一致。基于死亡教育的姑息性護(hù)理是一種適用于對疾病無法根治、進(jìn)行性惡化或生存期較短病人的優(yōu)質(zhì)護(hù)理方法，尤其對于晚期癌癥病人而言具有重要的臨床應(yīng)用意義。

綜上所述，死亡教育為基礎(chǔ)的姑息性護(hù)理應(yīng)用于晚期胃癌病人中，可明顯提高病人的死亡態(tài)度，降低病人的負(fù)性情緒，改善病人面對死亡的應(yīng)對方式。