腹腔鏡下內鏡微創保膽術后病人拔除胃管時機的循證護理

唐文雅

膽囊良性病變是外科臨床中常見疾病。以往腹腔鏡膽囊切除術(LC)被認為是膽囊良性疾病外科治療的“金標準”[1]。但隨著人們對膽囊功能的認識逐漸加深，發現膽囊除了具有儲存、濃縮及排泄膽汁、調節膽道壓力的作用外，還有免疫功能。因此，內鏡微創保膽手術的理念逐漸被接受[2]。隨著保膽技術在國內的開展，腹腔鏡保膽手術以其創傷更小、恢復更快的優點受到更多膽囊疾病病人的青睞。留置胃管作為腹腔鏡保膽手術術前準備的重要內容，既有利于減少全身麻醉時的誤吸，又有利于排空胃腸道積氣積液，以便暴露術野，便于醫生操作[3]。術后常規保留胃管被認為有利于減輕腹脹、惡心嘔吐、促進腸功能恢復[4]。而Geber于1963年就提出鼻胃管被過度使用，會帶來了更多的并發癥[5]。同時留置胃管還能直接影響病人的正常心理活動[6]。自20世紀90年代丹麥外科醫生Kehlet提出快速康復外科理念以來，國內外學者已將此理念運用于外科圍術期病人優化處置工作中，取得了可喜的成果[7]。秉承快速康復外科理念，如何在保證病人治療基礎上盡量減少留置胃管對病人造成的不良反應成為臨床中亟待解決的問題。而目前國內外對于腹腔鏡保膽術后胃管拔除最佳時機未有統一標準。為此，我們運用循證方法來尋求最佳證據，并應用于臨床，現報告如下。

1 病例資料

我院腹腔鏡保膽術后常規留置胃管至術后第1天晨，2015年4月—2015年8月我院對腹腔鏡保膽術后留置胃管的病人進行調查顯示：術后病人主訴留置胃管有不適感占100%，術后病人有即刻拔除胃管意愿的占95%。術后留置胃管已經給病人帶來不適和痛苦。

2 提出問題

目前國內外對于腹腔鏡保膽術后胃管拔除最佳時機未有統一標準。秉承著“快速康復外科”理念,按照“PICO”原則,就探討腹腔鏡保膽術病人麻醉清醒后即刻拔除胃管的安全可行性,提出循證問題如下：腹腔鏡保膽病人術后胃管即刻拔除比常規拔除是否增加術后腹脹、惡心嘔吐、肺炎和吻合口漏等并發癥的發生率？

3 證據檢索

3.1 檢索資源 利用互聯網檢索Cochrane library、Pubmed、最佳證據(Best Evidence)、OVID全文數據庫、Proquest、美國指南網(National Guideline Clearinghouse, NGC)、加拿大安大略護士注冊協會指南網(Registered Nurses′Association of Ontario, RNAO)、中國學術期刊網絡出版總庫(CNKI)、萬方數據庫、維普數據庫等數據庫中的臨床指南、系統評價(systematic review，SR)、Meta-分析和隨機對照試驗(randomize controlled trials，RCT)。

3.2 檢索策略

3.2.1 檢索主題詞 英文檢索式：gastric tube；nasogastric decompression；nasogastric intubation；Routine；abdominal operations；bowel function；necessary；Biliary-tract；cholecystectomy；removal

中文檢索詞：鼻胃管；胃腸減壓；腹部手術；腹腔鏡手術；膽道手術；內鏡微創保膽術。

3.2.2 檢索式 包括英文檢索式和中文檢索式。

英文檢索式:

中文檢索式：

3.2.3 文獻的篩選 證據納入標準：1990年后發表在期刊上的文獻；選取樣本量大相同或相近研究的文獻；文獻研究對象為腹部手術(胃腸道手術、剖腹術、膽囊及膽道手術、胰腺手術、肝臟手術、婦科腹腔手術)病人；文獻數據完整，統計分析方法正確及表述準確；研究設計為系統評價、高質量的綜述、RCT、類試驗研究、回顧性研究；主要結局指標：發生率(術后并發癥、排氣時間)。證據排除標準：明確指出研究對象為患兒；研究結果缺乏客觀評價指標，可信度、真實性存在差異；結論的得出不是源于資料的分析和闡述。

3.3 檢索結果 通過以上檢索式查閱到相關外文文獻34篇，中文文獻30篇，閱讀全文后篩選出系統評價2篇[8-9]，Meta分析3篇[10-12]， RCT 7篇[13-19]，臨床指南1篇[20]。具體結果見表1。推薦意見應用解釋：沒有找到關于腹腔鏡保膽手術相關文獻，篩選文獻是關于大中腹部手術和腹腔鏡膽囊切除術的相關資料，見表2。但是外科專家認為，對于腹腔鏡保膽手術屬于腹部外科的一項中小手術，以擇期手術為主，國外腹腔鏡手術早已成為門診手術[21]，所以大中腹部手術和腹腔鏡膽囊切除術推薦意見適用于腹腔鏡保膽手術病人。

表1 檢索式查閱到的相關文獻 單位：篇

表2 關于大中腹部手術和腹腔鏡膽囊切除術的相關文獻 單位：篇

4 證據評價

按照JBI證據分級系統2010版對證據進行分級，由2位評價者獨立完成，意見不一致時則請第3位評價者參與討論進一步確定。篩選出來的13篇文獻，其中蘇格蘭成人術后管理指南提出的證據分級為Ⅰ級，推薦級別為A級；2篇系統評價證據分級為Ⅰ級，推薦級別為A級；3篇Meta分析證據分級為Ⅰ級，推薦級別為A級；1篇RCT隨機分組情況和方法明確，組間基線一致，真實性較高，證據分級為Ⅰ級，推薦級別為A級；6篇RCT樣本量相對偏小，證據分級為Ⅱ級，推薦級別為B級，但是由于隨機分組情況和方法明確，真實性較好，故選擇納入。

腹腔鏡保膽病人術后胃管即刻拔除比常規拔除是否增加術后腹脹、惡心嘔吐、肺炎和吻合口漏等并發癥的發生率

2010年Nelson等[8]發表的Cochrane系統評價中，接受任何類型腹腔手術的病人，不管是緊急的或是擇期的，病人在完成手術前便被隨機分配兩組，一組術后接受保留鼻胃管至胃腸道功能恢復正常，另一組不保留鼻胃管，在手術中或手術清醒后24 h內提前拔除鼻胃管。研究中，有33個試驗研究的納入標準，包含了5 240例病人，其中2 628例病人被隨機選取術后常規留置鼻胃管，另外2 612例病人被隨機選取術后不保留鼻胃管，收集資料包括記錄術后排氣時間、術后有無發生肺部并發癥、傷口感染、吻合口漏、腹壁疝，有無惡心癥狀，統計住院時間，經過數據分析得出結果：不保留鼻胃管的病人較快恢復腸功能(P<0.000 01)，能降低肺部并發癥的發生率(P=0.09)，降低腹壁疝的發生率(P=0.09)，也有明顯降低傷口感染的趨勢(P=0.39)，吻合口漏發生率兩組比較差異無統計學意義(P=0.70)，常規性保留鼻胃管似乎較容易出現惡心的癥狀，也會增加病人的不適感，術后不保留鼻胃管的病人所需的住院時間較短。結論：術后常規留置鼻胃管并不會達到任何期望的目標，術后應該不選擇留置胃管(Ⅰ類證據，A級推薦)。

2014年，Wei等[9]為了探討胃癌病人胃切除術后鼻胃或鼻空腸減壓管的必要性，對下列數據中[Medline、Embase和Cochrane library]胃切除術后留置與不留置鼻胃管的前瞻性隨機對照試驗進行了系統評價。研究共納入了8個RCTs，共1 141例病人中,570例隨機分到常規減壓組，571例隨機分到無減壓組。通過對腹脹時間、住院時間、重新置入率、吻合口漏發生率,肺部感染發生率,死亡率統計進行Meta分析。結果顯示保留減壓管組住院時間長(P<0.001)。兩組在腹脹時間、吻合口漏發生率、重新置入率、肺部感染發生率、死亡率等比較，差異無統計學意義。結論：鼻胃或胃空腸減壓管不能促進腸功能恢復也不能減少術后并發癥的發生，因此，在胃癌病人胃切除術后常規留置鼻胃是沒有必要的(Ⅰ類證據，A級推薦)。

2012年，劉洪等[10]進行一項研究，全面檢索國內外公開發表的評價結直腸腫瘤擇期手術后鼻胃管胃腸減壓的隨機對照試驗( RCTs)文獻，根據標準納入文獻，對鼻胃管胃腸減壓相關的文獻進行系統評價(system review，SR)，提取臨床指標進行Meta分析。比較非胃腸減壓(non-nasogastric decompression，non-NGD)組與胃腸減壓(nasogastric decompression，NGD)組在胃腸功能恢復時間、住院時間及術后嘔吐、肺部感染等并發癥發生等方面的差異，探討結直腸腫瘤擇期手術后應用鼻胃管胃腸減壓的有效性和安全性。最終納入6項RCTs(736例)，大部分試驗的病例組特征上具有可比性。結論：結直腸腫瘤手術后不應用鼻胃管是安全的，常規應用鼻胃管并不能給病人帶來更多益處，反而會增加并發癥(如肺部感染)的發生(Ⅰ類證據，A級推薦)。

Michael[11]在一項研究中納入20個臨床試驗，其中包括15個隨機對照試驗，5個高質量的病例對照試驗，共2 915個樣本，對擇期剖腹手術病人選擇性胃腸減壓(選擇性胃腸減壓定義為無胃腸減壓或術后清醒后拔除胃腸減壓管)和常規胃腸減壓術后并發癥發生率進行了Meta分析。研究結論：常規胃腸減壓能增加術后的并發癥(肺炎、肺不張、腹脹、吻合口漏、傷口感染)(Ⅰ級證據，A級推薦)。

2013年，Jie Ding等[12]為了探討胃切除術后保留胃腸減壓管的必要性，對下列數據中[Medline、Embase和Cochrane library]胃切除術后留置與不留置胃腸減壓管之間的隨機對照試驗進行了系統評價。對術后腸功能恢復時間、住院時間、并發癥發生率和死亡率進行Meta分析。此研究收錄了8個隨機對照試驗，共975例病人，研究結論:胃切除術后常規胃腸減壓不推薦，它不能促進胃腸功能的恢復或減少術后并發癥的發生，在此研究中，減壓和口服攝入延遲，增加了病人住院天數，增加病人不適感(Ⅰ類證據，A級推薦)。Zhou等[13]的一項隨機對照試驗中納入316例接受結直腸切除術病人，試驗組161例隨機分到術后12～24 h內拔除胃管組，對照組155例隨機分配到術后留置胃管直至排氣組，研究結論：結直腸切除術后留置胃管是無效的，相反，它能增加術后咽喉炎和肺炎的發生，術后早期拔除胃管及早期進食是安全有效的，它能降低肺炎發生率并促進腸功能恢復(Ⅰ類證據，A級推薦)。

Wolff等[14]一項前瞻性隨機對照研究為了探討胃腸加壓對擇期結直腸術后病人是否更有利。535例病人參與研究，按照年齡和手術方式分出組別，排除因出現腹膜炎、胰腺炎、盆腔感染、腹腔感染、慢性梗阻而行急診手術的病人，274例病人納入對照組(NGT組)：術后排氣后拔除胃腸減壓管；261例納入試驗組(NOT NGT組)：術后麻醉恢復室拔除胃腸減壓管，研究表明兩組腹脹、惡心、嘔吐、重新放置率、住院天數、術后并發癥發生率無顯著差異，結論擇期結直腸術后沒有必要留置胃腸減壓管(Ⅱ類證據，B級推薦)。

Pearl等[15]的一項隨機對照試驗共納入110例通過腹腔手術治療婦科腫瘤的病人隨機分成保留NGT和術后不保留NGT兩組，試驗結果表明保留NGT組術后排氣時間和經口進食時間延長，保留NGT組病人明顯有主觀抱怨、惡心、鼻子痛、吞咽疼痛等，但是沒有明顯降低腹脹、惡心嘔吐癥狀和術后并發癥(Ⅱ類證據，B級推薦)。

徐淑麗等[16]的一項隨機對照試驗目的探討腹腔鏡膽囊切除術前留置及術后拔除胃管的最佳時機。方法選擇2007年1月—2010年7月行腹腔鏡膽囊切除術的102例病人，隨機分為觀察組53例(全身麻醉后置管，清醒后拔管)和對照組49例(麻醉前置管，排氣后拔管)，觀察兩組病人術前后惡心和嘔吐發生率，術后24 h內肛門排氣和12 h內下床活動情況。結論：腹腔鏡膽囊切除術全身麻醉成功后留置胃管可以減輕病人術前惡心和嘔吐的發生率；術后麻醉清醒后立刻拔除胃管有利于胃腸道功能的恢復，使病人早期下床活動(Ⅱ類證據，B級推薦)。

William[17]一項隨機對照試驗研究胰腺切除術后不保留胃腸減壓的安全性。選擇100個樣本，50例隨機分到對照組(術后常規胃腸減壓)，50例隨機分到試驗組(術后在手術室拔除胃腸減壓管)，術后并發癥的嚴重性等級和發病頻率沒有顯著差異，開始進食時間和住院時間無顯著差異(Ⅱ類證據，B級推薦)。

Pessaux等[18]通過對選擇性肝切除術的200例病人隨機對照試驗的研究顯示，選擇性肝切除術后常規NGT減壓沒有任何優勢，它的使用能增加肺部并發癥的風險。研究將納入的200例病人隨機分成兩組：對照組100例按常規術后保留NGT減壓直至排氣，試驗組100例術后即刻拔除NGT減壓。研究結果顯示兩組在術后并發癥發生率(15%與19%，P=0.451)、住院死亡率(3%和2%，P=0.640)、腸梗阻的持續時間[平均4.3(1.5)d與4.5(1.7)d;P=0.400]、住院時間[14.2(8.5)d與15.8(10.8)d;P=0.220]無差異(Ⅱ類證據，B級推薦)。

柯琦[19]的一項隨機對照試驗目的分析和探討腹腔鏡肝切除術后胃管早期拔除的時機及護理措施。方法回顧性分析2014年1月—2014年12月在我科行腹腔鏡肝切除術且術前留置胃管病人124例，隨機分為觀察組和對照組，每組62例。觀察組術后24 h拔除胃管；對照組常規肛門排氣后拔除胃管。結論：腹腔鏡肝切除術后早期拔除胃管可明顯減少咽部、口鼻不適及咳嗽的發生，增加了病人的舒適度和滿意度，縮短住院天數(Ⅱ類證據，B級推薦)。

蘇格蘭成人術后管理指南提出，對于一般的病人，術后護理的主要目標是維持胃腸功能的正常，確保足夠的食物攝入和快速恢復。營養失調的病人發生術后并發癥和死亡風險較大，營養支持不足和很多大的并發癥有關。為了使病人盡快恢復到正常飲食，應避免常規的鼻胃管插入(Ⅰ類證據，A級推薦)。

5 應用證據

所獲證據提示，腹腔鏡保膽術后麻醉清醒后即刻拔除胃管是安全可行的，腹腔鏡保膽病人術后胃管即刻拔除比常規拔除不會增加術后腹脹、惡心嘔吐、肺炎和吻合口漏等并發癥的發生率[8-9]。

為了進一步證明此證據的安全性和可靠性，我科選取2015年10月—2015年11月行腹腔鏡保膽取石術病人，共40例，男13例，女27例，年齡24～65歲，腹腔鏡保膽取石36例，腹腔鏡保膽取息肉4例。隨機分成兩組，對照組：常規術后第1天晨拔除胃管；試驗組手術麻醉恢復后即刻拔除。兩組在性別、年齡、疾病類型等方面，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。收集資料包括記錄術后排氣時間、術后膽漏、肺炎、惡心、嘔吐、腹脹發生率，統計住院時間，經過數據分析得出結果如下：

表1 兩組病人術后惡心、嘔吐、腹脹發生率比較 單位：例(%)

表2 兩組病人術后排氣情況比較 單位：例(%)

表3 兩組病人術后膽漏、肺炎發生率比較 單位：例

6 效果評價

兩組均未發生膽漏、肺炎，嘔吐、腹脹發生率無明顯差異(P>0.05)，試驗組病人惡心發生率低于對照組(P<0.05)。試驗組病人排氣時間早于對照組(P<0.05)。結論：腹腔鏡保膽術病人清醒后即刻拔除胃管是安全可行的。

7 討論

近年來，循證護理在臨床上得到廣泛的應用，其護理效果也在臨床上得到了肯定[21]。它從臨床問題出發，將臨床護理技能與當前可得最佳證據結合，同時考慮病人價值觀、意愿及臨床環境后做出最佳決策。本文采用循證的方法得出：腹腔鏡保膽術后麻醉清醒后即刻拔除胃管是安全可行的。從而達到為腹腔鏡保膽術后病人提供更科學、更優質護理的目的。