以家庭為基礎的自我管理在老年心肌梗死病人護理中的效果

黃 丹，王麗麗

心肌梗死是臨床常見的缺血性心肌壞死疾病，具有發病急、致死率高等特點，嚴重影響病人生活質量[1]。目前，以醫院為基礎的自我管理是一種自我管理訓練計劃，在心肌梗死病人中不斷應用，不僅改善了病人生理功能，且降低了病人死亡率，但其不能為每個病人提供個性化服務[2]。另外，病人的收入水平、居住地與醫院的距離、教育水平等均影響病人參與該項目[3]。相關研究表明，以家庭為基礎的自我管理項目對心血管疾病病人更具有針對性[4]，其可以病人本身的角度進行個性化宣教，提高干預效果。本研究以160例老年心肌梗死病人作為研究對象，探討以家庭為基礎的自我管理項目對病人心理、生理及生活質量的影響，為臨床老年心肌梗死病人護理實施提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取鄭州市第七人民醫院2017年1月—2018年8月收治的符合《急性心肌梗死診斷和治療指南》[5]《不穩定性心絞痛和非ST段抬高性心肌梗死(UA/NSTEMI)治療指南》[6]等標準的老年心肌梗死病人160例。采用隨機數字表法分為觀察組和對照組各80例。觀察組男47例，女33例；年齡65～78(68.58±2.16)歲；體質指數23～27(26.77±0.21)kg/m2；三酰甘油(2.41±0.21)mmol/L、總膽固醇(5.11±0.82)mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇(3.32±1.04)mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇(0.87±0.15)mmol/L；尿酸(338.02±52.37)mmol/L；吸煙史41例；飲酒史30例；高血脂20例；高血壓37例；高血糖24例；缺血性腦卒中2例；TIMI分級：0級64例，1～3級16例；文化程度：?？萍耙陨?例，高中20例，初中45例，小學及以下8例。對照組男44例，女36例；年齡65～76(68.22±2.29)歲；體質指數23～28(26.83±0.19)kg/m2；三酰甘油(2.37±0.15)mmol/L、總膽固醇(5.06±0.87)mmol/L、低密度脂蛋白膽固醇(3.40±1.08)mmol/L、高密度脂蛋白膽固醇(0.89±0.13)mmol/L；尿酸(337.58±52.15)mmol/L；吸煙史45例；飲酒史27例；高血脂18例；高血壓35例；高血糖21例；缺血性腦卒中4例；TIMI分級：0級61例，1～3級19例；文化水平：專科及以上7例，高中22例，初中41例，小學及以下10例。兩組一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。所有病人均由本研究醫務人員告知相關研究內容及意義，均自愿參與，并知情同意。本研究獲鄭州市第七人民醫院倫理委員會批準。

1.2 納入與排除標準 ①納入標準：符合心肌梗死診斷標準；心肌梗死恢復期；意識清晰，無精神病史；無嚴重瓣膜病、心房顫動等；無嚴重凝血功能障礙、肝腎疾病；無腦梗死、惡性腫瘤者等。②排除標準：精神疾病者；嚴重肝腎疾病者；妊娠期或哺乳期者；周圍動脈栓塞者；惡性腫瘤者；依從性差者等。

1.3 干預方法 對照組嚴格按照美國心臟協會、美國心肺自我管理學會提供的指南進行常規健康教育，包括用藥指導、心理輔導、飲食指導、病情自我監測、運動休息指導及并發癥預防，每周3次，共干預12周。觀察組采用以家庭為基礎的自我管理干預，圍繞以病人為中心的原則開展項目，具體方法如下：①幫助病人了解心肌梗死，包括發病特點、用藥情況、治療手段、并發癥情況等，讓病人積極參與到以家庭為基礎的自我管理當中。②開展個性化運動自我管理。根據病人的自身興趣愛好及疾病特點，推薦適合病人的有氧運動，并囑咐病人堅持運動。③干預心肌梗死再發的獨立危險因素。通過文獻數據庫總結影響心肌梗死再發的危險因素，如吸煙、肥胖、飲酒等，制訂相關干預計劃，提高病人對危險因素意識，減少疾病再發。④及時疏導病人不良情緒。通過向親人、友人、醫護人員等傾述，減輕病人心理負擔，提高干預依從性。⑤為病人提供生理及信息支持。我院心內科醫生要求心肌梗死病人及其家屬參與一項面對面談話，時長為40 min，具體包括以下幾方面內容：①心肌梗死的發生、發展及其臨床癥狀。②明確病人心肌梗死再發的危險因素，制訂一系列的干預計劃，包括戒煙限酒、健康體重、調整生物鐘，同時指導日常飲食，以低鹽、低油、低糖、低脂、高膳食纖維為主。③運動項目計劃：根據美國心臟協會(AHA)運動指南[7]，根據病人實際情況，推薦適合病人的有氧運動。囑咐病人循序漸進，明確運動的重要性。加強運動監測，及時調整運動強度及頻率。④用藥指導：告知病人抗心律失常、血管擴張等藥物的不良反應，教導如何識別常見不良反應及處理方法，強調規律服藥，增強服藥依從性。⑤不良情緒管理：鼓勵病人多與親人、友人、醫護人員、病友等溝通、交流。也可通過音樂、自我按摩、深呼吸等方式疏導不良情緒。醫護人員要多與病人交流，主動安慰病人，及時了解病人所需。醫護人員要仔細、認真解答病人提出的問題，糾正病人對疾病認知。鼓勵病人抒發自己內心不悅，充分表達內心感受。另外，囑病人保持愉快心情，樹立戰勝疾病信心，提高病人治療依從性。觀察組每周由我院心內科醫師電話或上門隨訪，及時了解病人完成目標及疾病情況，共實施12周。

1.4 觀察指標 ①生活質量評分：采用簡明健康狀況調查表(第2版)(SF-12v2)及心肌梗死多維度評估量表評價病人生活質量(MIDAS)。SF-12v2包括軀體功能健康及精神心理健康兩部分評分，共12個條目，總分為100分，得分越高表明生活質量越高[8]。MIDAS包括35個條目，7個亞量表，采用Likert 5級評分法，得分越低表明生活質量越好[9]。②焦慮、抑郁評分：采用焦慮自評量表(SAS)評價病人焦慮情況，量表共有20個評分項目，評分越高表明患焦慮的可能性越大；SAS的(Cronbach)α=0.824，Spearman氏等級相關系數為0.348[10]。采用抑郁自評量表(SDS)評價病人抑郁情況，量表共有20個項目，分4級評分；評分越高表明患抑郁的可能性越大。SDS的(Cronbach)α=0.731，總分相關系數為0.531[11]。③生理狀態評價：所有病人均于干預前、干預結束時晨起空腹采血5 mL，采用全自動生化分析儀檢測總膽固醇(TC)、三酰甘油(TG)水平、空腹血糖水平。采用電子血壓計測量病人干預前后收縮壓、舒張壓水平。

1.5 統計學方法 采用SPSS 22.0統計軟件分析數據，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗或Fisher確切概率法分析；兩組組間比較采用LSD-t檢驗分析；采用重復測量方差分析干預前后生活質量、焦慮、抑郁評分，以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

表1 兩組病人干預前后SF-12v2評分變化情況比較 單位：分

表2 兩組病人干預前后MIDAS評分變化情況 單位：分

表3 兩組病人干預前后焦慮、抑郁評分變化情況比較 單位：分

表4 兩組病人干預前后相關生理指標變化情況比較

3 討論

心肌梗死是臨床常見的冠狀動脈持續性缺血缺氧的心肌壞死，具有發病急、進展快、致死率高等特點。以醫院為基礎的自我管理模式雖然對心肌梗死病人生理、心理及生活質量等方面具有積極作用，但不具備個性化宣教效果。以家庭為基礎的自我管理以病人本身的角度進行個性化宣教，對心肌梗死病人更具有針對性。

本研究發現，觀察組軀體活動、藥物不良反應、飲食及擔心用藥評分均低于對照組。表明，以家庭為基礎的自我管理可通過軀體活動、藥物服用及生活習慣來改善老年心肌梗死病人生活質量，與相關研究相類似[12-13]。以家庭為基礎的自我管理通過AHA指南推薦適合病人自身的有氧運動，同時教導病人監測運動時脈搏、呼吸等生理指標，讓病人更科學、更合理的運動，提高心肺功能，促進疾病康復。其次，以家庭為基礎的自我管理通過飲食指導，病人擁有更加科學的飲食指導，改善日常生活習慣，降低相關危險因素對疾病康復的影響，提高病人預后效果。另外，以家庭為基礎的自我管理指導病人科學用藥，增強病人遵醫囑服藥意識，促進疾病康復。值得注意的是，本研究兩組干預前后軀體功能健康及精神心理健康評分比較差異均無統計學意義。SF-12v2是臨床常用的生活質量量表，具有一定的實用性，但是可能對特異性疾病，如心肌梗死等結局指標敏感性較低，進而導致本研究兩組干預前后軀體功能健康及精神心理健康評分無明顯差異[14-15]。為此，臨床對于特異性疾病需要采用更加適合該疾病評價量表，更加精準地了解病人情況，為病人后續康復指導提供依據。

本研究發現，觀察組干預后SAS評分及SDS評分均低于對照組。表明，以家庭為基礎的自我管理可以改善病人不良情緒。以家庭為基礎的自我管理通過提高病人對自身情緒管理能力，病人平時通過按摩頭部、聽音樂、深呼吸等方式放松自己的情緒。其次，親人、友人、病友等相互溝通、交流，增加了病人的歸屬感，得到良好的寄托，發泄了自身不良情緒。另外，病人在醫護人員及家屬鼓勵下，樹立戰勝病魔信心，保持良好心態，更加配合醫生治療，促進疾病康復。

肥胖、高血壓、高血糖、高血脂等是心肌梗死的獨立危險因素[16-18]?？刂七@些危險因素也是以家庭為基礎的自我管理的目標之一。本研究中，兩組體質指數、收縮壓、舒張壓、TC、TG及空腹血糖水平均下降，且觀察組下降幅度更大。表明，以家庭為基礎的自我管理可以改善病人生理功能，提高病人預后效果。以家庭為基礎的自我管理通過健康宣教的方式，為提供心肌梗死相關危險因素的專業知識，進而提高病人對不良生活習慣及肥胖等因素的意識，調整自身飲食習慣、心理狀態，加強運動，遵醫囑服藥，使相關生理指標水平降低。目前，關于自我管理對病人相關生理指標的影響仍存在爭議，認為藥物使用時間、藥物種類及研究時間等均可影響相關生理指標水平[19-21]。筆者將繼續收集樣本數量，延長隨訪時間，進而得到更為準確的數據。另外，筆者將爭取采用多中心的方法對實施以家庭為基礎的自我管理老年心肌梗死病人藥物攝入時間、種類等進一步研究，明確以家庭為基礎的自我管理對病人生理指標的影響。

綜上所述，以家庭為基礎的自我管理可改善老年心肌梗死病人的生活質量及相關生理指標水平，減少不良情緒的發生。