肌膚接觸安撫聯合非營養性吸吮在新生兒操作性疼痛干預中的應用

袁海英，趙梅峰，陳珠清

疼痛在臨床上屬于常見病癥，人出生后就具有了感受疼痛的能力，美國兒科學會與美國疼痛協會提出，疼痛是一種不舒適的主觀感受，是一個感受、情感、認知與行為的綜合反應過程，國際疼痛協會在2001年特別增加了新生兒疼痛的說明，解釋為無交流能力但不能否定存在疼痛體驗與需要適當控制疼痛的可能性[1]。在新生兒監護病房的新生兒可能要接受抽血、插管、靜脈穿刺等疼痛性操作，早期的疼痛可能會使新生兒產生睡眠障礙、胃酸分泌過度，對其情緒和喂養都有不利影響，而從長期來看，疼痛還可能會影響新生兒腦和神經的發育，進一步引起日后的社交障礙，導致注意力分散、學習能力和情緒調節能力降低等不良后果[2-3]。由于新生兒不會用言語表達，在過去新生兒的臨床疼痛問題一直未能引起醫護人員重視。

近年來，隨著醫學的進步和護理學的不斷發展，隨著疼痛研究的不斷深入，臨床上對新生兒操作性疼痛的關注越來越多，對新生兒疼痛的認知與控制手段也在不斷發展與完善。國內外均有報告表明多種疼痛控制措施正逐步開始在臨床使用，諸如藥物止痛法、口服蔗糖法、袋鼠式護理、按摩、體位管理法、撫觸法等，方法多樣，均在疼痛控制上起到一定效果[4]。肌膚接觸安撫和非營養性吸吮就是其中兩種簡單易行的非藥物止痛干預措施，本研究采用了肌膚接觸安撫和非營養性吸吮聯合使用或單一使用進行干預，新生兒的疼痛則可以通過面部表情、行為活動和生理指標等進行評估[5]，對比3組新生兒疼痛評估量表(Neonatal Infant Pain Scale，NIPS)評分和生命體征變化情況，來評估兩種措施聯合干預對新生兒疼痛的減輕效果。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2018年2月—2019年2月入住新生兒監護病房的98例新生兒作為研究對象，納入標準：胎齡37～42周，生命體征平穩，行為神經檢查正常，吸吮能力正常。將新生兒隨機分為A、B、C 3組，A組新生兒32例，男17例，女15例，年齡(6.3±5.6)d，體重(3.2±0.4)kg；B組新生兒33例，男18例，女15例，年齡(6.8±6.1)d，體重(3.1±0.3) kg；C組新生兒33例，男20例，女13例，年齡(6.1±5.2)d，體重(2.9±0.3)kg，3組患兒年齡、性別、體重比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 研究方法 ①肌膚接觸安撫：給予新生兒適當的肌膚撫觸，有技巧地按摩，使得溫和良性的刺激經由皮膚感受器傳送給中樞神經系統，從而產生有益的生理效應。②非營養性吸吮：在新生兒的口中放置無孔的安慰奶嘴，增加其吸吮作用，但并不吸入任何液體。

在對3組新生兒進行致痛性操作(手背靜脈留置針穿刺)前1 h喂食配方奶，所有靜脈穿刺由同1名手法熟練、穩定的護士進行，所有組在穿刺操作前2 min開始由另1名護士采取干預措施直至評估結束，A組同時給予肌膚接觸安撫和非營養性吸吮干預措施，B組只給予肌膚接觸安撫措施，C組只給予非營養性吸吮干預措施。

1.3 評價指標 ①NIPS評分：在對新生兒進行靜脈穿刺的前5 min、1 min和操作后1 min、5 min、10 min，觀察他們的面部表情(如擠眼、皺眉、努嘴、縮鼻、下頜抖動等)、哭鬧程度(安靜、嗚咽、大哭)、呼吸形態(放松、急促)、上下肢動作(放松、緊張)、覺醒狀態(入睡、局促)，由接受過專業培訓的護士進行NIPS評分，所有項相加總分為0～2分表示極少或沒有疼痛，3～4分表示中度疼痛，5～7分表示中度至重度疼痛。②生命體征：操作性疼痛刺激前后心率、呼吸狀況、平均動脈壓、血氧飽和度。

2 結果

2.1 3組致痛性操作后NIPS評分比較 各組在致痛性操作前5 min和1 min的NIPS評分均為0。在致痛性操作刺激后1 min，NIPS評分為：A組0.05)。見表1。

表1 3組致痛性操作刺激后1 min、5 min、10 min的NIPS評分比較 單位：分

2.2 3組致痛性操作前后生命體征比較 3組新生兒在致痛性操作刺激前心率、呼吸狀況、平均動脈壓、血氧飽和度的差異均無統計學意義(P>0.05)，在刺激后，3組心率、呼吸、平均動脈壓都有不同程度的上升，而血氧飽和度均下降，A組的變化幅度較B組、C組小，3組刺激后指標比較差異均具有統計學意義(P<0.05)，而B組與C組差異無統計學意義(P>0.05)。見表2。

表2 3組致痛性操作后生命體征變化比較

3 討論

新生兒疼痛是一種不愉快的感覺和伴有實際或者潛在組織損傷的情緒體驗，或者是一種傷害[6]。新生兒一出生就開始接受各種檢查或者治療，給其帶來生理上的疼痛，而且新生兒的疼痛閾值水平低，比其他年齡段的兒童更容易受到疼痛傷害。各種操作型的疼痛包括動靜脈穿刺、肌肉注射、足跟采血、氣管插管、腰椎穿刺和手術等，對于早產兒，更換尿布和測量體溫都會引起疼痛。疼痛給新生兒的生理與心理上都帶來了不利影響，近期影響如心率加快、血壓升高、產生恐懼與焦慮情緒，從而影響神經系統的發育，可能的長期影響包括痛覺過敏、注意力分散、學習能力差等行為功能障礙[7-9]。目前控制新生兒疼痛的辦法主要是藥物止痛和非藥物干預兩種。其中藥物手段雖然短期有效，但對于新生兒的長期影響還不清楚，安全性問題還有待研究[10]，相比之下，非藥物止痛手段則具有簡單易操作、低風險的優勢。

目前非藥物疼痛干預包括袋鼠式護理、音樂療法、撫觸、非營養性吸吮等，均為不需要額外費用或低成本就能完成的措施，近年來在國內外研究越來越多。本研究采用的是肌膚撫觸與非營養性吸吮措施。肌膚撫觸是經過科學指導對新生兒進行技巧性地按摩，產生良好生理效應的操作方法，肌膚撫觸早已成為歐美等發達國家醫院日常護理的一部分，而我國是近年來才引進的護理概念。馬麗麗等[11]研究指出，撫觸可以促進新生兒體格與生長發育，增強自身免疫力與提高社會適應力。非營養性吸吮是一種更為簡單且無需增加護理工作量的操作，只需要在新生兒口中放置安慰奶嘴增加其吸吮動作即可，可以貫穿新生兒治療的整個過程，但是關于其效果卻存在爭議。大量研究表明非營養性吸吮能減輕操作性疼痛程度，縮短疼痛啼哭時間與疼痛面容[12]。而魏曉瓊等[13]通過Meta分析結果發現，非營養性吸吮并不能轉移新生兒注意力，對疼痛并無影響，但這可能受到新生兒病情嚴重程度、喂養程度、侵入性操作刺激程度等影響，因此其在不同設計的臨床試驗中具體的效果仍有待探討。

新生兒無法用言語來表達疼痛的感受，但可以通過觀察其由于疼痛引起的行為變化和生理生化指標來評估，對干預效果進行準確的評價是控制新生兒疼痛的關鍵。本研究采用行為評價指標NIPS評分和生命體征指標。NIPS評分是根據面部表情(如擠眼、皺眉、努嘴、縮鼻、下頜抖動等)、哭鬧程度(安靜、嗚咽、大哭)、呼吸形態、上下肢動作(放松、緊張等)和覺醒狀態(入睡、局促等)對新生兒的疼痛程度進行評分，其中面部表情以其較長持續時間而被作為評估新生兒疼痛的有效指標。生命體征如心率、呼吸、平均動脈壓和血氧飽和度，這些參數被視為比行為評分指標更“客觀”和可量化[14]。此外新生兒在受到疼痛刺激時會引發機體產生一系列的應激反應，包括呼吸、心率增快、血壓升高、顱內壓增高與血氧飽和度降低等，觀察上述相應生理生化指標的改變也可以對其疼痛進行一個間接評價。

結果顯示，肌膚接觸安撫聯合非營養性吸吮干預措施下，新生兒的疼痛程度評分最小，且緩解疼痛所需的時間更短，刺激后1 min評分為(3.2±2.1)分，5 min后已經達到極少或沒有疼痛狀態[(0.9±0.8)分]，10 min后的評分更小[(0.1±0.2)分]；而單獨使用肌膚接觸安撫或者非營養性吸吮干預措施都在刺激后10 min才達到輕度至無疼痛狀態，刺激后1 min肌膚接觸安撫[(4.1±1.2)分]稍低于非營養性吸吮干預[(4.9±1.8)分]，兩種方法在刺激后5 min和10 min沒有明顯差別。肌膚接觸安撫首先刺激皮膚觸覺，這種溫和的刺激會促使機體發生一系列生化反應，降低血液皮質醇濃度，從而控制了下丘腦-垂體-腎上腺軸的程序化改變，釋放β-內啡肽，改變迷走神經的功能，然后在5-羥色胺的作用下新生兒的情緒受到調節，情感需求得到滿足，身心受到撫慰，孤獨、焦慮與恐懼等不良情緒減輕，產生了一個良性的反應循環，減少了應激行為，最終疼痛也得到緩解[15]。非營養性吸吮可以通過刺激新生兒口腔觸覺受體和轉移新生兒的注意力來提高疼痛的感受閾值，通過促進 5-羥色胺的釋放來產生鎮痛效果[16-17]。肌膚接觸安撫和非營養性吸吮2種干預方式在配合使用時，緩解效果得到明顯加強。但是根據新生兒的行為變化的評分會受到評估人員主觀因素、周邊環境、新生兒的身體狀態的影響，和新生兒的感受能力差異也有關，有些新生兒對疼痛刺激反應過激或者沒有反應，所以評分指標上還是存在一定的局限性[18-20]。

新生兒在受到操作性疼痛的刺激后，其生命體征指標發生了變化，心率、呼吸、平均動脈壓都有不同程度的上升，而血氧飽和度均下降，這與已往研究結果一致[21-24]。相比單獨干預組，兩種干預方式聯合組新生兒的心率、呼吸和血壓在接受疼痛刺激后的上升幅度更小，血氧飽和度下降幅度也更小，說明聯合干預對維持新生兒的生命體征穩定更有效。肌膚接觸安撫加上非營養性吸吮干預可以使接受致痛性操作的新生兒轉移注意力，疼痛感沒有那么強烈，有著較好的安撫作用，生命體征相對平穩，而單獨干預組的安撫效果相比聯合干預組弱，對維持新生兒的生命體征平穩效果較弱，所以心率、呼吸、血壓和血氧飽和度的變化幅度會更大。

綜上所述，肌膚接觸安撫聯合非營養性吸吮能緩解新生兒的操作性疼痛，并能維持生命體征的穩定，聯合干預比單一干預措施效果更佳，在新生兒操作性疼痛干預上有較好的應用價值。這兩種非藥物干預手段均是簡單易行且不增加護理成本的止痛手段，但對于減輕新生兒疼痛確實是行之有效的措施，臨床醫護人員需要盡可能為減少新生兒操作性疼痛作出努力，大力普及非藥物干預知識與技能。