內蒙古城鄉醫保并軌運行中存在的問題與對策研究

周麗媛 溫慧君

關鍵詞：城鄉居民 醫療保險 醫保并軌

2017年1月1日起，內蒙古自治區正式將城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療制度并軌，實行統一的城鄉居民基本醫療保險制度。自此，城鄉參保居民在享受基本醫療保障權益時不再受到身份的限制。兩制并軌實施4年來，全區城鎮和農村的醫療待遇水平差距不斷縮小，覆蓋人群不斷擴大。截至2020年9月底，全區參加城鄉基本醫療保險人數為1631.2萬人，政策范圍內報銷達到75%左右，全區14個統籌區全面實現基本醫療保險基金盟市級統收統支，保障體系的開放性、公平性初見成效。

“兩制”的并軌銜接，有助于內蒙古加快推進城鄉一體化發展進程。如何保證兩制并軌后相關工作的持續、健康運行，使更多城鄉居民受益，值得持續關注。

一、呼和浩特市城鄉居民醫療保險政策執行現狀

目前，內蒙古呼和浩特市城鄉居民醫療保險基本上做到了覆蓋范圍、籌資政策、保障待遇、醫保目錄、定點管理、基金管理的“六統一”，參保人數呈上升趨勢，各項惠民政策措施陸續落地，全市城鄉居民醫療保險制度進入較為平穩的運行時期。

（一）擴大了參保覆蓋范圍

1.打破了戶籍限制。將具有本市戶口、未滿18周歲的非在校少年兒童、市區范圍內各類高校在校的全日制學生、父母一方具有本市戶籍或者父母一方在市區正常繳納基本醫療保險的新生兒以及具有本市戶籍年滿18周歲、不屬于城鎮職工醫療保險范圍內的其他城鄉居民全部納入保障范圍，在擴大參保對象的同時，最大限度保障流動人口的合理權益。

2.建立起異地參保制度。對市區內非戶籍地取得呼和浩特市居住證的城鄉居民，可自愿選擇戶籍所在地或居住地參保，享受與居住地參保人員相同的醫療保險待遇，由市級財政對照本地參保人員的標準給予補助。在戶籍地已參保的人員可通過辦理醫保關系轉移接續手續實現在居住地參保。

（二）提高了醫療保障待遇

1.降低住院起付標準。參保居民在定點醫院住院所發生符合規定的醫療費用，基本醫療保險基金支付的起付線標準降低。建檔立卡貧困人口的基本醫療保險住院起付線降低50%，年度內同級別醫療機構再次住院的，取消起付線。

2.提高住院醫療機構報銷比例。二級及以上醫療機構報銷比例達到90%的，一級醫療機構報銷比例達到95%的，2018年公布建檔立卡貧困人口報銷比例在非精準扶貧對象支付標準的基礎上提高10%。此外，還將布病、結核病納入免費治療范疇，所發生的治療費用先由城鄉基本醫療保險按規定報銷，個人負擔部分由公共衛生經費承擔。

3.認真落實健康扶貧。將建檔的貧困人口全部納入城鄉居民基本醫療保險保障范圍，民政部門對建檔立卡的貧困人口實行參保繳費全部補貼，即貧困人口可以不用自己繳納參保費用，全部由所在地民政部門進行補貼，對貧困人口做到了應保盡保。建檔立卡貧困人口如被認定為門診特殊慢性病，門診醫療費報銷比例在原標準基礎上再提高15%，精準扶貧對象則可以自行選擇定點醫療機構進行治療。

（三）提升了經辦管理效能

1.通過城鄉居民基本醫療保險信息網絡和數據資源信息共享，實現了城鄉居民基本醫療保險信息系統與醫療救助、大病保險、疾病應急救助、商業補充醫療保險、協議管理的醫藥機構等信息管理平臺的互聯互通，為“一站式”信息交換和異地就醫直接結算工作提供了便利。

2.完善醫保支付方式。在原有醫療保險參保核定和醫療保險費的征收、核定和繳費實行“一站式”辦理的基礎上，圍繞參保人員的服務需求，呼和浩特市稅務局發布微信繳費流程，以“互聯網+”為手段，優化醫療服務流程，提供便捷醫療服務，解決了居民“來回跑”的問題，縮短居民參保辦理的時間，使辦理工作變得更加高效、快捷。

二、呼和浩特市城鄉居民醫療保險并軌運行中存在的問題

（一）繳費制度單一，不能滿足參保者多元化的醫療服務需求

城鄉居民基本醫療保險實施的是統一的籌資標準和待遇標準，即所有參保者繳納相同保費，可以享受相同的報銷比例。2021年，呼和浩特市年滿18周歲的非在校城鄉居民每人每年繳費340元，本市行政區城內在校的大中小學生、幼兒園兒童、不滿18周歲的非在校少年兒童、新生兒（含未出生胎兒）每人每年繳費280元。這種均等性設計的基本醫療保險制度不是強調絕對的結果公平，而是使不同收入群體享受醫療服務的機會均等。隨著收入水平的提高，城鄉居民中特別是有一定經濟能力的一部分靈活就業人員，對于醫療服務水平有了更高層次的需求，但是在現行的統一繳費制度下，無法提供這種個性化服務。

（二）基金運行壓力加大，抗風險能力下降

城鄉居民基本醫療保險實施自愿參保政策，參保一年可享受一年的醫保待遇，在繳費期間沒有辦理參保登記的，中途不給予補辦，只能等到下一個繳費年度進行參保登記繳費，且對參加保險的時長不進行累計計算。實際上，患病風險較高的人群更愿意參加城鄉基本醫療保險。年輕人自認為健康，參加城鄉居民醫療保險的積極性明顯不足。由于參保人數和保險基金的互濟性存在著正向關系，即參保人數增多，城鄉居民基本醫療保險基金總額就會增加;保險基金的互濟性越強，基金抗風險的能力隨之就會加強。自認為健康且不需要醫療保障的人群，不去積極參加城鄉基本醫療保險，保險基金的互濟性就會減弱，導致基金抗風險能力下降，政府只有加大財政支出力度才能保障制度平穩運行。

（三）缺乏系統的信息溝通渠道，問題得不到及時糾正

城鄉基本醫療保險制度建立后，參保居民的投訴與建議、經辦部門在工作中存在的難題、基金運行中存在的風險等信息，由于沒有專門渠道進行收集、反饋，使上級部門對存在的問題不能及時掌握和有效解決。雖然醫保局官網上設置互動交流平臺，由于內容龐雜，一些關鍵性的問題容易被忽視。部分參保居民因反映的問題得不到重視而拒絕參保繳費，政策執行過程中產生的偏差得不到及時糾正而影響工作績效的問題時有發生。

三、完善呼和浩特市城鄉居民醫療保險制度的對策

呼和浩特市城鄉基本醫療保險制度并軌剛剛運行了4年，整個系統還處于不斷摸索和改進中，經辦機構的整合、定點醫療的服務、基金保障等各方面都存在需要磨合、改進的地方，建議從以下幾個方面加以完善。

（一）設立彈性繳費制度

要充分考慮城鄉居民工作種類、生活環境、生活水平等的不同，合理調整醫療保險的繳費標準和待遇標準，增強廣大城鄉居民對制度的認可，擴大醫療保險的覆蓋范圍，提高城鄉居民參保的積極性。可以根據檸檬定價法則，將醫療保險繳費分成幾個檔次，設定不同的繳費標準，每個標準對應相應的支付比例。居民的繳費標準與他們所享受的醫療待遇水平關聯，以此擴大居民的選擇空間，減輕政府投入的壓力。還可以將更多資金向困難人群轉移，避免出現“因病致貧”現象。

（二）建立長效參保機制

一是給參保居民建立參保繳費的電子檔案，及時掌握居民個人的參保登記繳費記錄，為參保居民中斷繳費后再次辦理參保繳費時重新計算時間提供依據。二是建立長期繳費保障機制，對于連續繳費的參保居民給予一定的財政補貼，提高基本醫療保險各段的報銷比例，同時也可以相應減免參保費用，實行累計減免，參保時間越長，減免力度就越大，對于中斷參保的城鄉居民，不給予優惠補助。以此保證參保人數的穩定性，加強保險基金的互濟性，提升基金抵抗風險能力。長期有效的參保機制，還可以使參保關系更加穩定，讓醫療保險普惠到更多的居民，進一步提升居民生活的幸福感。

（三）建立信息收集、反饋機制

對政策執行過程中的信息進行及時收集、反饋，使上級部門可以在第一時間掌握政策執行的真實情況，及時發現政策在執行過程中所遇到的問題和難題并予以糾正，保證政策目標的落實，這項工作具體可分成兩個部分：第一，在醫保經辦機構設置意見反饋的線下與線上專線、專欄，方便經辦部門進行工作整改;第二，上級部門要對經辦機構進行不定期的督查，使上下級部門緊密聯系，協同合作，將群眾整改意見、上級工作安排落到實處。