腸系膜下動脈低、高位結扎對直腸癌手術效果及患者生命質量的影響

李 昂

直腸癌發病率占全身惡性腫瘤的第四位，在消化系統中極為常見，具有血道播散能力強、淋巴結轉移、局部復發率高等特點，病死率較高[1-2]。腹腔鏡下全直腸系膜切除(TME)聯合淋巴結清掃術是治療直腸癌的有效方式，能夠有效清除病灶，延緩病情發展[3]。腸系膜下動脈(IMA)根部淋巴結是直腸癌進展期轉移的重要途徑，注重TMA處理和及其周圍淋巴結清掃是手術治療的關鍵[4]。目前，對IMA及其分支處理包括低、高位結扎兩種手段，但哪種手段治療效果最佳尚無統一定論。為此，分析IMA低、高位結扎治療直腸癌效果，為臨床術式選擇提供參考。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇我院于2018年1月至2020年1月期間接診的90例直腸癌患者，根據隨機數字表法分為兩組，各45例。本研究經醫學倫理委員會審核批準。高位組男性25例，女性20例；TNM分期：Ⅰ期14例，Ⅱ期20例，Ⅲ期11例；年齡45～77歲，平均年齡(52.64±3.45)歲。低位組男性28例，女性17例；TNM分期：Ⅰ期16例，Ⅱ期17例，Ⅲ期12例；年齡43～76歲，平均年齡(52.58±3.40)歲。兩組一般資料相比，無統計學差異(P>0.05)。

1.2 納入與排除標準

①納入標準。首次發病；符合[5]中直腸癌診斷標準，并經結腸鏡檢查確診；簽署知情同意書；認知功能、凝血功能正常。②排除標準。遠處癌轉移；血液系統疾病；放化療史；肝腎等重要臟器功能不全；精神疾患；嚴重心腦血管疾病。

1.3 方法

兩組患者均行腹腔鏡下TME聯合淋巴結清掃術治療，全麻后截石位，保持頭低足高。在臍部上0.5 cm處穿刺，作為觀察孔，創建氣腹，氣腹壓維持約為13 mmHg。分別在左右鎖骨中線平臍下1橫指位置穿刺，置入5 mm、10 mm Trocar。腹腔鏡下探查腹腔鏡積液、系膜轉移有無結節、病灶位置等。用超聲刀在后腹膜折返處、乙狀結腸系膜后將后腹膜切開，順著IMA走形玻璃血管表面組織，裸化IMA、左結腸血管。自腸系膜下靜脈的左緣至右緣、IMA根部至左結腸動脈對全部結腸系膜組織清掃。從迪氏筋膜表層、骶前間隙銳性游離直腸系膜、直腸前間隙。在腫瘤下3 cm、上10 cm處用腔內切割閉合器切斷乙狀結腸、直腸系膜，取出病灶，游離結腸脾曲，對乙狀結腸、直腸斷端吻合，留置引流管。術中低位組行IMA低位結扎：腹腔鏡下對臟層間隙、盆筋膜壁層銳性分離，保護盆骨神經，游離直腸前壁，直腸往內牽扯，離斷周圍韌帶，自右側將腸系膜漿膜打開，分離乙狀結腸系膜，朝頭側延長至IMA根部，打開腸系膜下靜脈，自左側繞根部操作，顯露IMA根部，經屈氏韌帶下側離斷腸系膜下靜脈，系膜根部組織上拉，IMA超聲裸化，直腸上動脈、左結腸顯露，骨骼化IMA，對根部淋巴結徹底清掃，自IMA 至左結腸動脈的起始處開始操作，離斷結腸上動脈，保留左結腸動脈。高位組行IMA高位結扎：廓清IMA根部淋巴結，不保留左結腸動脈，近腹主動脈結扎IMA根部。

1.4 觀察指標

①手術效果。對比兩組手術用時、淋巴結清掃數量、術中失血量、住院時間、肛門排氣時間。②排便功能。術前、術后6個月用肛門失禁Wexner評分表[6]評估兩組排便功能，分值為0～20分，包括衛生墊使用、生活方式改變等，分值越高者排便功能越差。③生命質量。術前、術后6個月，用歐洲癌癥研究與治療組織(EORTC)的生命質量問卷(QLQ-C30)[7]評估兩組生命質量，分值為0～100分，包括角色功能、總體健康狀況、軀體功能、情緒、認知、社會功能等，分值越高者生命質量越好。④并發癥。對比兩組術后尿潴留、腸梗阻、吻合口瘺、泌尿感染發生率。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 手術效果

對比兩組淋巴結清掃數量、手術用時、住院時間、術中失血量無統計學差異(P>0.05)；高位組肛門排氣時間長于低位組，有統計學差異(P<0.05)。見表1。

表1 兩組手術效果對比

2.2 排便功能、生命質量

兩組術前排便功能、生命質量相比，無統計學差異(P>0.05)，高位組排便功能評分低于低位組，有統計學差異(P<0.05)，兩組術后6個月生命質量評分相比，無統計學差異(P>0.05)。見表2。

表2 兩組排便功能、生命質量對比

2.3 并發癥

高位組吻合口瘺發生率高于低位組，有統計學差異(P<0.05)，對比兩組泌尿感染、尿潴留、吻合口瘺發生率，無統計學差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組并發癥情況對比(例，%)

3 討論

直腸癌發病率約占結直腸癌的60%～70%，其發生與飲食、慢性炎癥、致癌物質接觸、遺傳因素等有關，以疼痛、胃腸道局部出血等為主要表現，隨著病情進展可誘發多種全身癥狀，如體重減輕、貧血等，病死率較高[8-10]。外科手術是治療直腸癌患者的主要手段，腹腔鏡下TME術視野較好，能清晰辨認局部解剖結構，明確分離目標，徹底切除病灶，成為治療直腸癌的主要術式[11-12]。淋巴結受累程度將直接影響患者的生存率，TME術淋巴結清掃數量是評估手術治療效果的重要指標。但在TME術使用高位結扎還是低位結扎，目前尚無統一定論。

本研究中，兩組手術用時、淋巴結清掃數量、術中失血量、住院時間無明顯差異；高位組肛門排氣時間長于低位組，提示兩種手術治療效果相當，但低位結扎能夠縮短肛門排氣時間。低位結扎中無需將左結腸動脈切斷，能保留周圍動脈，以維持血流灌注，利于術后早期排氣，而高危結扎后，結腸的主要供血來自結腸中動脈、腸旁邊緣動脈弓，吻合口近端腸管缺乏血供，直接影響腸道功能，同時部分患者Riolan血管弓缺如，影響結腸供血，可能或造成左半結腸蠕動下降，延長術后排氣時間。本研究中，高位組排便功能評分低于低位組；兩組生命質量評分無明顯差異，提示兩種手術后患者生命質量相當，但高位結扎排便功能影響小。誘發排便障礙的主要原因在于盆腔神經叢損害和盆神經副交感神經、交感神經損傷[13]。高位結扎中不會造成自主神經損傷，與IMA根部無神經分布有關，而低位結扎中IMA骨骼化能夠對神經造成損傷，導致患者出現排便障礙。本研究中，高位組吻合口瘺發生率高于低位組，提示低位結扎能夠減少吻合口瘺發生。吻合口愈合直接受到吻合口供血影響，其源自左結腸動脈、結腸動脈血管弓，高位結扎會造成Riolan血管弓缺損，對近端腸管供血形成阻礙，增加吻合口瘺發生率[14-15]。IMA低、高位結扎各有優缺點，前者對腸管血供影響小，能夠保證邊緣動脈血流灌注，加快術后腸功能恢復，適用于糖尿病、高血壓、高齡等易形成血栓患者，但其會損傷腹盆腔自主神經，誘發排便障礙；后者操作簡單，避免損傷腹盆腔自主神經，但會切斷左結腸動脈，增加殘端缺血風險，故術前需準確評估患者病情，針對性的選擇手術方案，以獲取最佳治療效果。

綜上所述，IMA低、高位結扎治療直腸癌的療效和生命質量相當，前者能縮短術后肛門排氣時間，減少吻合口瘺發生，后者對患者排便功能影響小，兩者各有優缺點，臨床可根據患者實際情況合理選擇術式。