圍術(shù)期抗生素應(yīng)用方案預(yù)防乳腺癌患者手術(shù)感染的效果及對(duì)患者預(yù)后的影響

牛 萍 熊 輝 陳小晗 王 芳

乳腺癌是女性常見(jiàn)惡性腫瘤，男性較少見(jiàn)，其發(fā)病幾率隨著年齡增長(zhǎng)而增加。但近年來(lái)，患者發(fā)病年齡有年輕化趨勢(shì)。手術(shù)是根治乳腺癌的有效手段。和臨床任何外科手術(shù)一樣，術(shù)后并發(fā)癥是影響患者預(yù)后質(zhì)量最為關(guān)鍵的指標(biāo)[1]。手術(shù)相關(guān)性感染是術(shù)后并發(fā)癥中較為嚴(yán)重的一種，但也是臨床可預(yù)防的一種并發(fā)癥[2]。圍術(shù)期醫(yī)護(hù)人員及患者嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作規(guī)范是最為主要的控制手術(shù)感染的措施[3]。據(jù)臨床統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，乳腺癌手術(shù)患者手術(shù)相關(guān)性感染的發(fā)生率大約為1.7%[4]。本方案分析了不同預(yù)防性抗生素使用方案對(duì)乳腺癌手術(shù)患者手術(shù)感染的預(yù)防效果及對(duì)患者預(yù)后的影響，以期為符合預(yù)防性抗生素使用的乳腺癌手術(shù)患者提供預(yù)防參考。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年2月至2020年1月我院行乳腺癌根治術(shù)的患者318例作為研究對(duì)象，將患者按照抗生素使用階段分為術(shù)前組、術(shù)前術(shù)中組和全程組，每組106例。3組患者均為女性，其年齡、體重、體質(zhì)量指數(shù)、TNM腫瘤分期構(gòu)成比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，可參與對(duì)比研究。3組患者臨床基礎(chǔ)指標(biāo)見(jiàn)表1。

表1 3組患者臨床基礎(chǔ)指標(biāo)比較(n=106)

1.2 納入排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①均確診為乳腺癌；②均符合手術(shù)治療指征；均行擇期手術(shù)；③術(shù)前確診無(wú)局部或者全身感染；④患者了解參加此次研究利弊，并具備參加此次研究的客觀條件及主觀意愿，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重心腦血管疾病、血液系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、其它惡性腫瘤、精神性疾病等以及影響研究方案實(shí)施者；②臨床資料不完整者。

1.3 方法

3組患者均由同一組醫(yī)護(hù)人員實(shí)施手術(shù)及圍術(shù)期護(hù)理。所有患者均行乳腺癌改良根治術(shù)，行氣管插管麻醉。術(shù)前組患者均于術(shù)前30 min注射用頭孢唑林鈉(取1 g加注射用水2 ml溶解后靜脈注射)；術(shù)前術(shù)中組患者術(shù)前抗生素使用方案同術(shù)前組，再于手術(shù)切除腫瘤組織后再予注射用頭孢唑林鈉(用量為0.5 g，靜脈注射)；全程組患者術(shù)前術(shù)中抗生素使用同術(shù)前術(shù)中組患者，術(shù)后每8小時(shí)靜注1次，每次注射1 g，至術(shù)后24 h結(jié)束。

1.4 觀察指標(biāo)

采集3組患者術(shù)后24、72 h靜脈血檢測(cè)血清炎癥因子(PCT、hs-CRP、IL-6)并行組間比較。統(tǒng)計(jì)3組患者術(shù)后30 d內(nèi)發(fā)生的手術(shù)切口感染情況及類別。收集整理3組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)的并發(fā)癥率并行組間比較。收集整理3組患者術(shù)后抗生素藥物不良反應(yīng)并行組間比較。

1.4.1 血清炎癥因子檢查 分別于入院時(shí)、術(shù)后1 d及術(shù)后1周采集患者靜脈血，檢測(cè)血清炎癥因子PCT、hs-CRP、IL-6水平。

1.4.2 手術(shù)感染判斷標(biāo)準(zhǔn)及分類 按照《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行)》中對(duì)手術(shù)相關(guān)感染的診斷標(biāo)準(zhǔn)及分類標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行患者臨床癥狀、手術(shù)部位皮膚、引流液、臨床癥狀等相關(guān)信息收集，并判斷是否為手術(shù)感染。手術(shù)感染分為：淺表切口感染、深度切口感染、手術(shù)氣管/腔隙感染。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.1系統(tǒng)對(duì)文中所得數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析，計(jì)數(shù)資料表示為%，采用卡方檢驗(yàn)，等級(jí)計(jì)數(shù)資料行秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料表示為標(biāo)準(zhǔn)差±標(biāo)準(zhǔn)差，行t檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 3組患者預(yù)防性抗生素應(yīng)用指征構(gòu)成比較

3組患者預(yù)防性抗生素使用指征構(gòu)成比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表2。

表2 3組患者預(yù)防性抗生素應(yīng)用指征構(gòu)成比較/例

2.2 3組患者圍術(shù)期血清炎癥因子比較

3組患者術(shù)前血清PCT、hs-CRP、IL-6比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，術(shù)后24 h及72 h后全程組患者血清hs-CRP、IL-6均較其它兩組低(P<0.05)，術(shù)前組和術(shù)前術(shù)中組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，PCT3組上述時(shí)間段差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表3。

表3 3組患者圍術(shù)期血清炎癥因子比較

2.3 3組患者術(shù)后30 d內(nèi)手術(shù)相關(guān)感染情況比較

術(shù)后30 d內(nèi)，3組患者術(shù)后手術(shù)相關(guān)感染率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，3組患者感染類型構(gòu)成比差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表4。

表4 3組患者術(shù)后30 d內(nèi)手術(shù)相關(guān)感染情況比較(例，%)

2.4 3組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥率比較

3組患者術(shù)后并發(fā)癥率分別為15.09%(16/106)、16.04%(17/106)、14.15(15/106)，比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.336，P=0.082)，見(jiàn)表5。

表5 3組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥率比較(例，%)

2.5 3組患者抗生素相關(guān)藥物不良反應(yīng)率比較

全程組患者抗生素相關(guān)性藥物不良反應(yīng)率為7.55%(8/106)，高于術(shù)前組的2.83%(3/106)(P<0.05)，術(shù)前組和術(shù)前術(shù)中組的3.77%比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見(jiàn)表6。

表6 3組患者抗生素相關(guān)藥物不良反應(yīng)率比較(例，%)

3 討論

隨著臨床診斷技術(shù)的發(fā)展，乳腺癌早期診斷率不斷上升，符合手術(shù)治療指征的患者越來(lái)越多，也是臨床預(yù)后較好的惡性腫瘤之一。術(shù)后手術(shù)感染是影響乳腺癌手術(shù)治療效果的重要原因。影響乳腺癌手術(shù)感染的臨床因素與醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)無(wú)菌技術(shù)執(zhí)行情況密切相關(guān)，目前的環(huán)境技術(shù)尚不能做到絕對(duì)的無(wú)菌，各種人類行為也不可能絕對(duì)避免病原菌的污染[5]。抗生素作為一種殺滅病原菌的藥物手段，其在感染的預(yù)防方面發(fā)揮重要的作用。但隨著近年來(lái)抗生素的濫用，臨床耐藥菌的產(chǎn)生頻率越來(lái)越高，范圍也越來(lái)越廣[6]。如何合理使用抗生素預(yù)防感染成為臨床抗生素合理使用最為重要的課題。

手術(shù)預(yù)防性抗生素的使用有嚴(yán)格的規(guī)范。在我國(guó)2015年制定的《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[7]中將乳腺癌手術(shù)劃為Ⅰ類手術(shù)切口。Ⅰ類手術(shù)按照抗生素臨床應(yīng)用規(guī)范不屬于預(yù)防性抗生素使用范疇，但其同時(shí)也列出了臨床可以使用預(yù)防性抗生素的范疇。大部分乳腺癌手術(shù)患者都符合預(yù)防性抗生素使用的指征[8]。抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則中列出了乳腺癌手術(shù)感染較為常見(jiàn)的病原菌為金黃色葡萄球菌、凝固酶陰性葡萄球菌、鏈球菌屬等[9]，并在循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的基礎(chǔ)上，建議采用第一代頭孢菌素頭孢唑啉或第二代頭孢菌素頭孢呋辛作為預(yù)防性抗生素藥物。手術(shù)預(yù)防性抗生素使用的常見(jiàn)方案，如術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后等以及其中的組合方案[10]。為了優(yōu)化乳腺癌手術(shù)患者預(yù)防性抗生素使用的方案，盡可能降低預(yù)防性抗生素使用量和頻次，減輕抗生素藥物不良反應(yīng)，且能達(dá)到有效的預(yù)防感染的目的[11]，本方案采用不同階段使用抗生素預(yù)防手術(shù)相關(guān)感染，結(jié)果顯示，不同預(yù)防性抗生素方案在對(duì)患者術(shù)后炎癥因子方面具有一定的差異，但是并未顯示出術(shù)后感染率有差異。3組患者的術(shù)后感染率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。但不同預(yù)防性方案患者發(fā)生手術(shù)感染的類別存在明顯的差異，手術(shù)圍術(shù)期全程使用抗生素患者主要以切口感染為主，而分階段使用抗生素的患者則以切口深部感染和器官/腔隙感染為主。這說(shuō)明使用的抗生素越多，對(duì)切口感染的位置影響越大。3組患者術(shù)后并發(fā)癥率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。全程組患者抗生素相關(guān)性藥物不良反應(yīng)率高于術(shù)前組。說(shuō)明過(guò)多使用抗生素預(yù)防手術(shù)感染也增加了患者發(fā)生藥物不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)。綜合數(shù)據(jù)結(jié)果，全程使用抗生素對(duì)手術(shù)感染的預(yù)防及患者并發(fā)癥率無(wú)明顯的影響。說(shuō)明術(shù)前使用抗生素已能達(dá)到預(yù)防手術(shù)感染的目的[12]。增加抗生素使用量和頻次，并不能達(dá)到降低手術(shù)感染率的目的，反而會(huì)增加耐藥菌產(chǎn)生的風(fēng)險(xiǎn)。但對(duì)于臨床合并多種預(yù)防性抗生素使用指征的患者，應(yīng)綜合情況使用全過(guò)程抗生素預(yù)防手術(shù)感染[13]。

綜上所述，圍術(shù)期術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后預(yù)防性使用抗生素對(duì)預(yù)防乳腺癌患者手術(shù)感染效果及預(yù)后影響基本一致，但全程使用抗生素會(huì)增加患者術(shù)后藥物不良反應(yīng)發(fā)生率，無(wú)特殊指征時(shí)不宜全程使用抗生素。