改良根治術與早期乳腺癌保乳手術的療效及對患者創傷后應激障礙發生的影響

林 明 王睿琳

乳腺癌是發生在乳腺腺上皮組織的惡性腫瘤[1]。原位乳腺癌雖不致命，但癌細胞脫落后可經血液、淋巴散播全身，形成遠端轉移，危及生命[2]。目前乳腺癌主要采用的是綜合治療，即根據患者腫瘤分期和身體狀況，采用手術、化療、放療、生物靶向治療和內分泌治療[3]。對于早期乳腺癌手術治療主要分為改良根治術和保乳術，治療及時有望完全治愈。但目前乳腺癌的治療模式已慢慢發生轉變，從“最大的可耐受治療”變為“最小的有效治療”[4]，相較損毀性的改良根治術，能保留女性曲線美的保乳手術越來越受到臨床青睞。本研究旨在探討改良根治術和保乳術對于早期乳腺癌的臨床療效及術后對患者創傷應激障礙(PTSD)的影響。現將研究結果報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月至2018年11月90例來我院手術治療的早期乳腺癌患者作為研究對象，按患者意愿分為改良根治術組(50例)和保乳術組(40例)，分別行兩種治療方式。兩組患者年齡、病理類型、臨床分期、腫瘤直徑、病變部位、文化程度和家庭經濟狀況差別不具有統計學意義(P<0.05)。詳見表1。

表1 兩組患者基線資料對比

1.2 納入和排除標準

納入標準：①依據《乳腺癌診療規范(2011年版)》[5]確診為乳腺癌，TNM分期為Ⅰ或Ⅱ期；②無遠處遷移并無其它并發惡性腫瘤；③初次進行手術，兩側乳房發育正常；④對研究知情并簽署知情同意書。排除標準：①合并胸肌粘連、乳頭溢液；②有精神類疾病；③無足夠閱讀理解能力完成問卷調查；④身體狀況差無法耐受手術。

1.3 方法

1.3.1 治療方法 改良根治術組，根據腫瘤位置與乳房的大小、形態，以原活檢切口為中心選擇做橫月牙形或縱梭形切口。使用電刀游離切開皮膚，將乳腺和其深面的胸大肌筋膜由直下往上分離，至胸大肌外緣。后清掃胸大肌和胸小肌肌間淋巴結，解剖鎖骨下血管，再清掃腋窩淋巴結，清洗創面，于腋窩與胸骨旁各置1根引流管。

保乳術組采用保乳術加腋窩淋巴結清掃術式。依據腫瘤位置，切除其周遭2 cm以上的正常基底胸肌筋膜、乳腺組織和腋窩淋巴結。同時將切緣的內、外、上、下、基底和乳頭方向組織分別標記，快速進行冰凍病理檢查。如切緣陽性則進一步擴大切除，直至切緣陰性。后對上到腋靜脈，內至胸小肌深面，外達背闊肌前緣的范圍行淋巴結清掃。

兩組術后1～2周均進行6個周期的化療。如雌激素受體陽性，則于化療結束后進行內分泌治療。視有無絕經，分別推薦服用芳香化酶抑制劑與他莫昔芬，建議連續服用5年。

1.3.2 問卷調查方法 問卷內容為創傷后應激障礙篩查量表(PCL-C)。該表由美國國家創傷后應激研究中心(National Center for PTSD)于1994年11月制定，中文版本由國內教授與美國國家創傷后應激研究中心歷經多次中英互譯后于2003年7月完成。PCL-C是專為評價非戰爭時期(平時生活)的普通人遭遇創傷后的體驗設計的。全表共3個維度，17個條目，使用Likert5級評分法，總分分數范圍為17～85分，分數越高代表PTSD越嚴重，目前PLC-C的PTSD陽性界值尚無統一標準，本研究采用主流標準41分為陽性界值[3]。

問卷發放時間為化療階段末期，由研究人員向患者解釋問卷含義，解釋相關問題，叮囑逐條填寫，當場回收問卷。共發出問卷90份，有部分患者身體感覺不適，收回有效問卷87份，有效回收率為96.67%，符合問卷調查的指標要求。

1.3.3 隨訪 術后1年內每3個月復查隨訪一次，復查項目包括胸部正位片、乳腺與腹部彩超、乳腺鉬靶等。記錄術后美容效果、生存率、復發率、遠處遷移率。 因隨訪時間只有1年，無法提供HR值和生存曲線。

1.3.4 術后乳房美容效果評定 應用Rose乳腺美容評估標準[6]：“優良”為皮膚顏色正常，手術側乳房術后手感與對側無差別，外形正常且對稱，和對側乳房無差別，兩側乳頭的水平高度相差不超過2 cm；“一般”為皮膚顏色變淺或變亮，手術側乳房術后手感與對側相較略差，外形基本對稱或略小于對側，兩側乳頭的水平高度相差2～3 cm；“差”為皮膚出現粗糙、變硬、增厚，手感差，患側乳房術后出現變形，外形明顯小于對側，雙側乳頭水平高度相差3 cm以上。

1.4 觀察指標

手術相關指標：比較兩組患者手術時間、術中出血量、術后引流量、住院時間、并發癥發生率；出院后隨訪情況：比較兩組患者術后美容效果、生存率、復發率、遠處遷移率；問卷調查：比較兩組患者PTSD篩查量表評分。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 手術相關指標

保乳術組與改良根治術組相比，手術時間、住院時間顯著更短(P<0.01)，術中出血量、術后引流量顯著減少(P<0.01)，并發癥發生率更低(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者手術相關指標

2.2 隨訪情況

保乳術組與改良根治術相比，術后美容效果明顯更佳(P<0.01),生存率、復發率和遠處轉移率差異不存在統計學差異(P>0.05)，見表3。

表3 兩組患者術后一年隨訪情況

2.3 PTSD影響

保乳數組在麻木回避、警覺性提高的維度得分顯著低于改良根治術組(P<0.01)，在重新體驗維度得分差異無統計學意義上差異(P=0.067>0.05)，總得分顯著低于改良根治術組(P<0.01)，創傷后應激障礙陽性率低于改良根治術組(P=0.047<0.05)，見表4。

表4 兩組患者PCL-C得分情況

3 討論

2015年全國腫瘤登記中心數據顯示，乳腺癌已位居女性癌癥發病率首位，每年約有27.3萬新發病例[7]。但隨著對乳腺癌治療手段和人們健康意識的提高，乳腺癌的生存率每年增高。 研究人員與患者都開始更加關注于療效外諸如盡量減少手術痛苦程度、術后患者身心恢復和第二性征保全等方面。改良根治術起源于二十世紀六十年代，一直是治療臨床分期Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌的常用治療手段，但該術式會造成不同程度的乳房缺失，乳房作為主要的第二性征，缺失會給患者生活質量帶來極大影響[8]。保乳術則是在生物醫學和免疫理論有更長足發展后出現的：1981年米蘭癌癥研究院發現乳腺癌的象限切除、腋淋巴結清掃加乳腺放療與改良根治術在生存率上不存在差別，后續1985國家外科輔助乳腸項目研究組(NSABP)的實驗和1990年米蘭癌癥研究院的后續隨訪驗證了其結果，自此保乳術可以成為早期乳腺癌的治療手段之一[9]。

PTSD是由異常的災難或威脅性心理創傷導致的延遲出現并持續的精神障礙，臨床主要表現是反復性出現闖入性創傷體驗，持續性回避。有研究顯示[10]，乳腺癌患者經歷癌癥確診、手術、癌癥治療及機體外形改變等重大應激性事件的沖擊后，強迫性思維較常人更加明顯，出現PTSD概率較大。

本研究顯示，改良根治術與保乳術在一年內的療效上無明顯區別，但有研究顯示經保乳術治療的患者5年無病生存率(88.1%)要明顯高于改良根治術患者(80.0%)。且在手術時間、住院時間、手術出血量、術后引流量、并發癥感染率上，保乳術都要優于改良根治術，能較明顯降低患者手術痛苦 。且保乳術具有改良根治術所不具備的術后美容效果，優良率達65%，僅有3例美容效果為“差”，保留了絕大部分患者的曲線美，減少了患者日后求職、婚配、工作等日常生活的尷尬，這在很大程度上也降低了癌癥對患者心理的影響，在PCL-C得分的麻木回避和警覺性提高維度上有所體現。

綜上，保乳術與傳統的改良根治術在療效上沒有明顯差異，但在術后患者生理、心理的恢復上，前者明顯優于后者，值得臨床推廣。