聯(lián)合血管切除重建技術(shù)應(yīng)用于胰腺癌根治術(shù)中的價(jià)值

蔣建強(qiáng) 李曉勇 張德曉 李金旭

胰腺癌是常見(jiàn)消化道無(wú)癥狀腫瘤之一，診斷和治療均較困難，惡性程度高，進(jìn)展快，預(yù)后差。目前胰腺癌根治術(shù)為偏早期胰腺癌患者治療的首選方式[1-2]，但由于胰腺與門靜脈-腸系膜上靜脈等腹腔內(nèi)臟大血管聯(lián)系緊密且胰腺癌具有早期即可轉(zhuǎn)移侵犯周圍組織的特性，其根治手術(shù)的切除率僅為15%～20%，既往也有學(xué)者認(rèn)為血管侵犯屬手術(shù)禁忌，應(yīng)放棄外科根治術(shù)治療[3]。隨著胰腺癌手術(shù)技術(shù)的發(fā)展，血管切除重建技術(shù)被應(yīng)用于胰腺癌根治術(shù)，同時(shí)對(duì)胰腺癌組織及受侵犯血管進(jìn)行根治成為可能。但血管切除重建技術(shù)聯(lián)合胰腺癌根治術(shù)不僅加大手術(shù)切除難度還可能導(dǎo)致血液回流受阻產(chǎn)生嚴(yán)重并發(fā)癥，目前相關(guān)研究較少，其臨床效益尚待研究[4-5]。因此，本研究旨在探究聯(lián)合血管切除重建技術(shù)應(yīng)用于胰腺癌根治術(shù)中的價(jià)值，為胰腺癌的臨床治療提供新的理論依據(jù)，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

分析2016年6月至2018年12月我院肝膽外科收治的76例胰腺癌患者資料，據(jù)手術(shù)方式不同將76例胰腺癌患者隨機(jī)分為觀察組(38例)和對(duì)照組(38例)。觀察組男性24例，女性14例；年齡：33～78歲，平均年齡為(59.34±10.23)歲；TNM病理分期：Ⅱ期20例，Ⅲ期18例；糖類抗原19-9(血清腫瘤標(biāo)志物)平均水平為(198.78±45.21)U/ml。對(duì)照組男性23例，女性15例；年齡：34～75歲，平均年齡為(58.23±9.82)歲；TNM病理分期：Ⅱ期22例，Ⅲ期16例；糖類抗原199平均水平為(194.22±43.37)U/ml。2組患者的性別、年齡、病理分期及糖類抗原199水平等進(jìn)行均衡性比較，具有可比性(P>0.05)。本研究獲得我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)，并在其全程監(jiān)督下進(jìn)行。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①所有患者經(jīng)病理組織檢查確診為胰腺癌[6]；②耐受血管切除重建技術(shù)、胰腺癌根治術(shù)；③臨床資料完整，對(duì)研究知情同意并簽署相關(guān)文件；④入組前未接受放化療等相關(guān)治療。排除標(biāo)準(zhǔn)：①遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移患者；②合并心、肝、腎等重要臟器功能衰竭；③合并其他惡性腫瘤者；④精神狀態(tài)異常，無(wú)法完成問(wèn)卷調(diào)查。

1.3 方法

2組患者均行胰腺癌根治術(shù)，術(shù)前影像學(xué)資料及術(shù)中探查所得出的患者的病變部位，進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)和(或)擴(kuò)大胰十二指腸根治切除術(shù)、胰體尾切除術(shù)等，常規(guī)清掃周圍腹膜、淋巴。觀察組患者接受胰腺癌根治術(shù)聯(lián)合動(dòng)脈、靜脈切除重建。腫瘤侵染血管范圍≤血管直徑 1/3，則行單純血管部分切除縫合或補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)；腫瘤侵染血管范圍>血管直徑1/3，且侵染長(zhǎng)度≤4 cm，則行1點(diǎn)支持端連續(xù)靜脈端口吻合；腫瘤侵染血管范圍>血管直徑1/3，且侵染長(zhǎng)度>4 cm，則行人工血管架橋吻合，以保證吻合口無(wú)張力且通暢無(wú)狹窄。動(dòng)脈切除重建與靜脈切除重建類同，同時(shí)需要?jiǎng)用}、靜脈切除重建時(shí)，盡可能先行動(dòng)脈切除重建，必須同時(shí)切斷時(shí)，優(yōu)先重建靜脈，再行動(dòng)脈重建。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)指標(biāo) 由醫(yī)護(hù)人員觀察并記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及住院天數(shù)。

1.4.2 近期并發(fā)癥 觀察并記錄2組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況。并發(fā)癥的診斷根據(jù)中華醫(yī)學(xué)會(huì)胰腺術(shù)后外科常見(jiàn)并發(fā)癥診治及預(yù)防的專家共識(shí)中并發(fā)癥標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行確定，包括胰瘺、膽瘺、乳糜瘺、出血、腹腔感染、術(shù)后胃排空延遲及腹瀉等[7]。

1.4.3 生活質(zhì)量 治療前后通過(guò)采用漢化中文版癌癥患者生活質(zhì)量量表(QLQ-C30)對(duì)2組患者生活質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括1個(gè)總體生活質(zhì)量領(lǐng)域(QL)，角色功能(RF)、軀體功能(PF)、認(rèn)知功能(CF)、情緒功能(EF)、社會(huì)功能(SF)5 個(gè)功能領(lǐng)域，總體生活質(zhì)量領(lǐng)域及功能領(lǐng)域得分越高表明患者生活質(zhì)量越佳[8]。

1.4.4 臨床療效 以實(shí)體瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[9]對(duì)2組患者的近期療效進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括完全緩解(CR)、部分緩解(PR)、疾病穩(wěn)定(SD)和病情進(jìn)展(PD)。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)指標(biāo)比較

觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但2組間的住院天數(shù)無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組手術(shù)指標(biāo)水平比較

2.2 近期并發(fā)癥

經(jīng)卡方檢驗(yàn)，2組間的近期并發(fā)癥發(fā)生情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組近期并發(fā)癥比較/例

2.3 生活質(zhì)量

治療前，2組患者的QL、PF、RF、EF、CF及SF評(píng)分無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P>0.05)。治療后，觀察組的QL、PF、RF及CF評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；但2組間的EF、SF差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。治療后較治療前比較，2組患者的QL、PF、RF、EF、CF及SF評(píng)分均升高，均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組患者生活質(zhì)量比較

2.4 臨床療效

經(jīng)卡方檢驗(yàn)，觀察組的療效好于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.723，P=0.008)。見(jiàn)表4。

表4 2組臨床療效比較/例

3 討論

雖然胰腺癌早期無(wú)明顯癥狀，難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)，部分患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已經(jīng)不具備手術(shù)指征，但手術(shù)治療仍然是目前延長(zhǎng)胰腺癌患者生存時(shí)間、提高其生活質(zhì)量的主要手段[10]。血管切除重建技術(shù)早期提出時(shí)，創(chuàng)傷大、手術(shù)死亡率高且術(shù)后恢復(fù)差，并未得到胰腺外科學(xué)者重視。近年隨著人工血管架橋及補(bǔ)片材料的更新與胰腺外科技術(shù)的發(fā)展，國(guó)內(nèi)外多個(gè)專家共識(shí)和指南對(duì)聯(lián)合血管切除重建技術(shù)應(yīng)用于胰腺癌根治術(shù)持較為積極的態(tài)度[11-12]。

大量臨床研究發(fā)現(xiàn)切除并重建受到腫瘤包裹的血管能夠顯著提高胰腺癌的手術(shù)切除率[13-15]，安利香等研究顯示通過(guò)血管切除重建根治性切除能夠明顯延長(zhǎng)胰腺癌患者的生存時(shí)間，減少術(shù)后患者腹痛情況的發(fā)生，同時(shí)提高其體質(zhì)量[16]。本研究中觀察組患者在胰腺癌根治術(shù)基礎(chǔ)上應(yīng)用血管切除重建技術(shù)，對(duì)照組患者單純接受對(duì)胰腺癌根治術(shù)治療，結(jié)果顯示，根據(jù)瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，觀察組的療效好于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。雖然術(shù)后病理檢查可能顯示血管組織僅為受到腫瘤擠壓產(chǎn)生位移或炎癥侵染而非腫瘤侵襲性粘連，但一般認(rèn)為術(shù)中腫瘤與門靜脈-腸系膜上血管等無(wú)法分離即為腫瘤血管受侵，且術(shù)中腫瘤與門靜脈-腸系膜上靜脈等勉強(qiáng)分離，其血管壁與實(shí)體瘤接觸的部分也可能存在癌細(xì)胞，不進(jìn)行切除則意味著未完成根治，術(shù)后復(fù)發(fā)率極高[17-18]。因此盡管血管切除重建技術(shù)的應(yīng)用增加了手術(shù)的復(fù)雜性與和危險(xiǎn)性，在胰腺癌患者耐受的情況下考慮在胰腺癌根治術(shù)基礎(chǔ)上聯(lián)合血管切除重建技術(shù)，通過(guò)對(duì)可能受到侵染的周圍血管組織進(jìn)行切除及重建，以提高手術(shù)根治效果，避免腫瘤組織切除后再次生長(zhǎng)，進(jìn)一步降低腫瘤病灶體積。

本研究結(jié)果還顯示觀察組的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與血管切除重建技術(shù)聯(lián)合胰腺癌根治術(shù)相較于單純腺癌根治術(shù)手術(shù)操作更為復(fù)雜一致。本研究結(jié)果還顯示2組患者住院天數(shù)及近期并發(fā)癥發(fā)生情況無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明2組患者手術(shù)恢復(fù)時(shí)間較為一致，血管切除重建技術(shù)應(yīng)用于腺癌根治術(shù)，創(chuàng)傷更大、操作復(fù)雜的特性并未影響患者術(shù)后近期切口恢復(fù)及并發(fā)癥的發(fā)生。考慮原因?yàn)樾g(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生不僅與手術(shù)治療有關(guān)還與腫瘤侵襲性有關(guān)，血管切除重建技術(shù)的應(yīng)用一定程度上降低了腫瘤的侵襲性。方向等研究認(rèn)為接受兩種治療方案治療的患者的不良反應(yīng)發(fā)生情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[19]，與本研究一致，而匡天佐等研究認(rèn)為胰腺癌根治術(shù)中合并血管切除患者術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率高于單純使用胰腺癌根治術(shù)治療的患者[20]，可能與樣本量、患者個(gè)體差異有關(guān)。

研究顯示胰腺癌確診后5年生存率僅為5%[21]，延長(zhǎng)生存質(zhì)量與患者生存時(shí)間均為臨床治療關(guān)注的重點(diǎn)。本研究結(jié)果顯示治療后，2組患者的QL、PF、RF、EF、CF及SF評(píng)分均升高，且觀察組的QL、PF、RF及CF評(píng)分均高于對(duì)照組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但2組間的EF、SF無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2組患者情緒及社會(huì)功能的恢復(fù)程度較為接近，可能原因?yàn)榛颊邿o(wú)論接受何種手術(shù)治療方案，仍然對(duì)胰腺癌治療信心不足，胰腺癌的消耗性也使其難以與人群進(jìn)行正常交往，也無(wú)法投入工作。但手術(shù)完成后，2組患者胰腺癌相關(guān)癥狀，包括腹痛、消化道癥狀、黃疸、乏力等在一定程度上減輕，對(duì)患者日常生活的影響較小，生活質(zhì)量得到提升，且觀察組術(shù)后實(shí)體瘤體積更小，對(duì)患者行走、提物、從事愛(ài)好以及自理的能力恢復(fù)更為顯著。

綜上，在胰腺癌根治術(shù)基礎(chǔ)上應(yīng)用血管切除重建技術(shù)對(duì)胰腺癌治療效果更好，手術(shù)恢復(fù)及近期并發(fā)癥與常規(guī)手術(shù)治療相當(dāng)，還可提高患者生存質(zhì)量，值得臨床推廣。