臨床護理崗位評價指標體系的構建

廣東省汕頭市中心醫院（515000）黃嘉佳 周玉華 蔡心穎

崗位評價是在工作分析的基礎上，按照一定的客觀標準，從崗位的工作任務、繁簡難易程度、責任大小、所需資格條件等方面出發，對崗位價值進行系統分析和衡量的過程[1]。護理崗位評價可以通過確定各個護理崗位的價值，建立公平的績效考核制度，是護理崗位管理的重點。2014年廣東省根據《衛生部關于實施醫院護士崗位管理的指導意見》（衛醫政發〔2012〕30號）制訂的《廣東省醫療衛生機構護士（助產士）崗位管理指導意見》中要求各醫療衛生機構應根據其規模、功能任務、護理專業及?？茖傩裕Y合各臨床護理崗位的專業內涵、技術難度、工作強度、工作量、責任風險、服務需求等各種因素，建立客觀指標，對護理崗位分進行分級[2]。

目前，對于臨床護理崗位的研究大多為探討護士個人崗位類別和護士分層級管理。而醫院對護理單元集體效益的確定一般由醫院層面根據護理單元的收支結余、工作量制定，缺乏科學合理的標準，不能體現不同護理單元護理崗位工作的勞動價值，也給護理部在醫院范圍內統籌人力調配帶來困難。而護士個人績效獎金則大多依據護士職稱進行分配，未結合護理崗位性質的考核，無法體現多勞多得和優勞優酬的原則，不利于穩定護理隊伍，激發護士的工作積極性。同時各級醫院評審考核標準中根據床護比設置護士崗位數，使得護士人力資源配置以床位數量為基礎。但在實際工作中具有相同床位數的不同專科護理單元的護理工作量差別很大。只有建立科學合理的臨床護理崗位評價指標體系，才能客觀反映出不同護理單元間的護理工作量、技術難度、工作強度和責任風險度的區別，為醫院進行合理的護士績效考核和人力調配提供依據。

我院在2020年5月～6月開展了臨床護理崗位級別評估指標體系的研究，由此確定除手術室、急診科、血液透析、產房等?？浦獾牟煌o理單元的護理崗位系數，為醫院崗位改革、績效分配、人力資源調配奠定基礎，改變績效分配中崗位價值與績效不對等，以及人力資源配置單純以床位數量為依據的現狀。

1 資料與方法

1.1 構建評價指標體系 2020年5月成立研究小組、通過查閱文獻、座談、實踐總結等方法開始構建初始評價指標，至2020年6月完成第2輪的專家咨詢及數據統計分析，形成最終的指標體系。研究小組由6人組成，包括護理部主任1名、護理部干事4名、科研人員1名協助研究的實施。主要負責查閱文獻、收集意見和建議、編制咨詢問卷，選擇咨詢專家，進行專家咨詢，對專家意見進行整理和統計分析。

1.2 編制專家函詢問卷 ①在查詢文獻和座談的基礎上初步形成了臨床護理崗位級別指標，涉及工作量、技術難度、工作強度、責任風險，一級指標4項，二級指標16項，三級指標29項。②將臨床護理崗位級別評估指標設計成問卷形式，內容包括專家一般情況和問卷正文。正文包括導語和《臨床護理崗位級別評估指標體系的構建》一、二、三級指標的合理性以及意見和建議，專家對該領域的熟悉程度和對指標選擇的四種判斷標準依據。將指標的的重性按Likert5級評分為5級，即很重要、比較重要、一般重要、不太重要、不重要，分別賦予5分、4分、3分、2分、1分。

1.3 專家入選標準 ①工作≥10年護理管理專家或護理教育專家。②大專或以上學歷，中級或以上職稱。③對本研究持支持態度，同意參與兩輪咨詢，并愿意提供專業的意見或建議。根據以上標準選取本省內三級甲等綜合醫院及醫學院校30名專家作為咨詢專家。

1.4 問卷的發放與回收 專家咨詢由3名研究者實施，與專家進行微信溝通后調查表以問卷星方式發放給專家，期限為1周，第2輪咨詢間隔1周。指導語采用書面文字的形式隨問卷共同發放，并說明本調查結果只限于該項研究，承諾不會公開個人信息和填寫資料。

1.5 統計學方法 將問卷星后臺數據導出為Excel 2007數據庫，應用SPSS進行統計分析、Kendall協調系數W檢驗。各級指標權重運用AHP層次分析法進行統計處理得出。

2 結果

2.1 專家一般資料 30名專家中，年齡38～58歲，平均（45±3.7）歲。工作年限10～19年的2人，20～29年的23人，30年以上的5人。學歷：碩士以上1人，本科26人，大專3人。職稱：高級職稱21人，占70.0%；中級職稱8人，占38.1%；其他職稱1人，占4.76%。職務：護理部主任3人，占10.0%；科護長3人，占10.0%；護士長21人，占70.0%；護理教研室負責人3人，占10.0%。

2.2 專家積極性和權威程度 專家的積極性與問卷的有效回收率有關，回收率達60%為好，70%為非常好。本調查兩輪問卷調查回收率均達100%，表明專家的參與積極性非常好。專家權威程度為專家學術水平、判斷系數和熟悉程度系數的均值。一般認為專家權威程度≥0.70即可以接受，本調查專家的權威系數為0.78。

2.3 專家意見協調程度 用Kendall協調系數表示，以判斷專家對每個指標是否存在較大的分歧。Kendall協調系數取值在0～1之間。本調查兩輪Kendall協調系數分別為0.169和0.525（P＜0.01）。說明經過兩輪調查之后，專家的意見趨于一致。

2.4 專家咨詢過程 第1輪專家咨詢結束后，研究者通過問卷星后臺查看專家答卷情況，核對填寫的完整性。收集整理資料，指標值均數＜3.5，變異系數＞0.25的指標，進行刪除或根據專家意見修改。收取第1輪數據后，根據部分專家的意見和建議將一級指標“工作量”中的二級指標中的“基礎護理工作量”修改為“人均基礎護理工作量”；三級指標“護理胃管日數”、“護理尿管日數”、“護理引流管日數”、“護理氣管插管日數”、“護理氣管切開套管日數”、“護理深靜脈置管日數”、“護理吸痰患者數”、“護理注射患者例次”、“護理3期及以上壓瘡患者數”、“口腔護理例次”、“護理灌腸患者例次”、“操作靜脈采血例次”、“操作血糖監測例次”均加上“人均”以示每個護士的工作量。修改一級指標“技術難度”中的二級指標“?？谱o理工作量”為“人均?？谱o理工作量”。刪除一級指標“責任風險”中的“死亡患者數”。共修改二級指標2項，三級指標13項，刪除二級指標1項，形成了第2輪咨詢專家的咨詢問卷，并在第2輪專家咨詢時反饋前1輪專家咨詢意見。若第2輪專家未提出修改意見，意見趨于統一。

2.5 專家咨詢的結果 經過兩輪德爾菲專家函詢后，建立起臨床護理崗位評價指標體系，包括一級指標4項，二級指標15項，三級指標15項，詳見附表。

附表 臨床護理崗位評價指標體系

一級指標4項，包括工作量、技術難度、工作強度和責任風險，能比較客觀地反映出護理工作內容的實質。其中責任風險的權重最大，為0.255，其次為工作強度0.253、技術難度0.246和工作量0.246，一致性指標Cr值為0.000，＜0.1，說明權重具有一致性。

工作量分為出院人數、病床使用率、實際占用總床日數和人均基礎護理工作量，權重分別為0.246、0.252、0.252和0.250。技術難度的二級指標按權重大小依次為危重患者數0.275，人均專科護理工作量0.251，特級、一級護理患者數0.240和開展新技術新項目例數0.234。工作強度由每月N班（夜班）總數、壓瘡、跌倒、深靜脈血栓高風險患者數和夜班新收患者數3個二級指標構成，權重分別為0.350、0.334和0.316。責任風險二級指標及其權重分別為搶救危重患者例次0.283、應用細胞毒藥物患者例次0.231、傳染性疾病患者數0.205和呼吸機輔助呼吸患者數0.280。

二級指標人均基礎護理工作量分為人均護理胃管、尿管、引流管、氣管插管、氣管切開套管、深靜脈置管日數和人均護理吸痰患者數、注射患者例次、III期及以上壓瘡患者數、口腔護理例次、灌腸患者例次、靜脈采血例次和血糖監測例次等13項三級指標，權重為0.064～0.090。危重患者數分為CD型病例分型占出院病人數比例和III級以上手術例數（術科）、生活自理能力評分≤40分患者數（非術科）2項三級指標，權重分別為0.493和0.507。

3 討論

一級指標工作量、技術難度、工作強度和責任風險中責任風險的權重最大，這與實際工作中患者病情可隨時發生變化而又難以預見，患者及家屬的法律意識不斷提高，護士作為患者的第一接觸者、觀察者，所承擔的風險也越來越大是相符的。也表明護士崗位所需要承擔的責任風險已受到重視。同時對于護士崗位的認識不再僅局限于臟、累，而更重視于護理工作的技術性和專業性。

一級指標工作量中的出院人數、病床使用率、實際占用總床日數反映的是護理單元的收治患者的規模、醫療護理水平和工作效率，以及由此帶來的病情觀察、健康宣教、心理護理和生活護理、護理文書書寫等無法通過收費項目統計出的護理工作量。而基礎護理工作量在專家的建議下，結合該護理單元護士數構成“人均基礎護理工作量”的指標，反映護士的工作量和工作強度，使不同護理單元間的工作量更具可比性。其下人均護理胃管日數等13項三級指標是由研究小組成員參考國家衛生計生委2010年下發的《住院患者基礎護理服務項目（試行）》、2011年下發的《臨床護理實踐指南》以及《臨床護理技術規范（基礎篇）第二版》等文件以及采用頭腦風暴、訪談等方法初步擬定，并經專家函詢最終確立的，能代表護士日常工作的常見基礎護理操作。

一級指標技術難度中開展新技術新項目的例數，指的是開展近期在國內外醫學領域具有發展趨勢的新項目，在院內尚未開展過的項目和未使用的臨床護理新手段。其所占權重最小，說明對護理新技術新項目的重視仍不夠。護理人員創新除了本身需具備創新意識之外，還需要包括團隊的支持、醫院對護士繼續教育的重視等[3]，值得護理管理者思考。二級指標危重患者數中對術科和非術科采用不同的指標評價，以期所有護理單元均可納入本指標體系中。術科采用的是III級以上的手術例數，非術科采用的是生活自理能力評分≤40分的患者數，以區分同等住院患者數量的情況下手術大小、患者自理能力高低帶來的護理工作量的差異[4]。人均?？谱o理工作量定義為由護士獨立完成，特定?？篇氂校⒛荏w現護士專業內涵的操作項目。由于各?？撇煌?，可由護理質量管理委員會對各?？谱o理操作進行定性評估確定。

夜班是醫院護理工作的重要組成部分，具有工作獨立性強、工作量大、值班護士少等特點，同時夜班工作影響護士的生活規律和生物鐘的節律，給護士身心健康造成巨大的影響，是護士職業壓力的主要來源[5]。而由于日班夜班人力無法保持均衡，夜班新收患者入院帶來的工作量遠大于日班入院患者的工作量。因而將夜班總數和夜班新收患者數納入一級指標工作強度中。

護理風險始終貫穿在護理操作、搶救配合的全過程和各環節中，護理風險度很難用精確的數值描述，且不同護理單元所面對的風險因素有所不同[6]。因而選取搶救危重患者例次、應用細胞毒藥物患者例次、傳染性疾病患者數、呼吸機輔助呼吸患者數做為二級指標納入一級指標責任風險中，間接反映由于搶救、應用細胞毒藥物、護理傳染性疾病患者、護理呼吸機輔助呼吸患者所帶來的病情觀察、治療操作等責任、職業暴露風險。

4 小結

臨床護理崗位隨著醫療護理事業的發展將會越分越細，建立臨床護理崗位評價指標體系，對每個護理崗位給予客觀合理的評價。在此基礎上，在績效和人力資源配置方面向高工作量、高風險、高難度的崗位傾斜，使利益和責任、風險和技術難度等崗位價值相匹配，有利于調動護士工作的積極性和護士隊伍的穩定。