全甲狀腺切除術(shù)和甲狀腺次全切除術(shù)術(shù)后甲狀旁腺功能損傷的危險(xiǎn)因素分析

廣東省惠州市第三人民醫(yī)院（516002）戴惠芳 嚴(yán)景輝

甲狀腺腫瘤在臨床上較為常見，具有較高的發(fā)病率，會(huì)給患者帶來嚴(yán)重的病痛，降低患者的生存質(zhì)量。近年來，隨著人們生活結(jié)構(gòu)、工作方式等因素的變化，甲狀腺腫瘤的發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重威脅到了人們的健康乃至生命安全。因此，必須高度重視對(duì)甲狀腺腫瘤的防治，積極地采取相應(yīng)措施加以治療性干預(yù)。甲狀腺手術(shù)（全切除或者次全切除術(shù)）損傷甲狀旁腺的手術(shù)并發(fā)癥時(shí)常出現(xiàn)，且甲狀旁腺功能變化對(duì)甲狀腺手術(shù)患者的生活和健康影響較大、影響患者預(yù)后情況[1][2]。隨著醫(yī)療技術(shù)水平的不斷發(fā)展，患者對(duì)手術(shù)并發(fā)癥、預(yù)后以及術(shù)后生活質(zhì)量的要求越來越高，這就對(duì)我院甲狀腺相關(guān)疾病的手術(shù)水平和術(shù)式的合理選擇有了更高的要求[3]。與此同時(shí)，研究手術(shù)中可能影響術(shù)中和術(shù)后結(jié)果的相關(guān)危險(xiǎn)因素，為術(shù)前談話提供更為詳盡的細(xì)節(jié)，還可以進(jìn)一步增加醫(yī)患之間的信任，提高手術(shù)的圍手術(shù)期治療效果和預(yù)后。本文擬研究全甲狀腺切除術(shù)和甲狀腺次全切除術(shù)術(shù)后甲狀旁腺功能損傷的危險(xiǎn)因素。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析我院2018年1月～2019年12月收治的136例甲狀腺腫瘤患者臨床資料，其中75例行全甲狀腺切除術(shù)，61例行次全甲狀腺切除術(shù)。男36例，女100例。年齡21～58歲，平均（37.42±2.65）歲。腫瘤類型方面，良性78例，惡性58例。甲狀旁腺功能損傷51例，未損傷85例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①于我院擇期行全甲狀腺切除術(shù)或甲狀腺次全切除術(shù)患者；②初次手術(shù)患者且手術(shù)由同一組術(shù)者實(shí)施；③年齡在18～60歲；④取得患者本人書面知情同意；⑤能完成定期隨訪要求。排除標(biāo)準(zhǔn)：①以往患有其他重大疾病者；②入院前服用其他含鈣、鎂、磷制劑的患者；③既往頸部手術(shù)史或慢性腎病史患者；④中途退出者（死亡或其他原因無(wú)法完成定期隨訪者）。

1.2 研究方法 經(jīng)自制調(diào)查問卷，詳細(xì)調(diào)查患者的各項(xiàng)臨床資料，如性別、年齡、腫瘤良惡性、切除類型、甲狀旁腺誤切、手術(shù)入路、腫瘤直徑、腫物位置、淋巴結(jié)清掃等。對(duì)所調(diào)查到的資料進(jìn)行整理，將是否發(fā)生甲狀旁腺功能受損作為分組依據(jù)，比較兩組上述各資料情況，并對(duì)甲狀旁腺功能受損的危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1.3 判定標(biāo)準(zhǔn) 檢測(cè)術(shù)前及術(shù)后30min、1d、3d和5d的血鈣、血磷、血鎂、鈣磷比、全段甲狀旁腺素（iPTH）、甲狀旁腺素（PTH）等生化指標(biāo)。PTH＜4pg/ml[4]定義為甲狀旁腺功能受損。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS23.0軟件處理，計(jì)數(shù)資料采用n（%）表示，單因素分析行x2檢驗(yàn)，多因素行Logistic回歸分析，P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 發(fā)生/未發(fā)生術(shù)后甲狀旁腺功能受損各資料情況的比較 單因素分析顯示，術(shù)后發(fā)生/未發(fā)生甲狀旁腺功能損傷患者，腫瘤良惡性、是否誤切、手術(shù)入路、病灶直徑、淋巴結(jié)清掃與否差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。如附表1所示。

附表1 發(fā)生/未發(fā)生術(shù)后甲狀旁腺功能受損各資料情況的比較

2.2 甲狀旁腺功能受損的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析 Logistic多因素回歸分析顯示，腫瘤惡性、手術(shù)誤切、由外向內(nèi)（入路）、病灶直徑≥4cm、淋巴結(jié)清掃是術(shù)后甲狀旁腺功能損傷的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（P＜0.01）。詳情見附表2。

附表2 甲狀旁腺功能受損的獨(dú)立危險(xiǎn)因素分析

3 討論

甲狀腺腫瘤是頭頸部最為常見的腫瘤，以女性群體多見，主要癥狀為頸前正中腫塊，臨床表現(xiàn)包括聲音嘶啞、吞咽困難等，會(huì)嚴(yán)重降低患者的生存質(zhì)量。目前，手術(shù)治療是甲狀腺腫瘤的主要治療手段。手術(shù)方式主要分為以甲狀腺癌為代表的甲狀腺全切除術(shù)和以單純甲狀腺腫為代表的甲狀腺次全切除術(shù)[5]。甲狀腺手術(shù)后甲狀旁腺功能受損可分為暫時(shí)性和永久性，暫時(shí)性多在6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，而永久性低鈣癥狀明顯，需要長(zhǎng)期補(bǔ)充鈣劑，嚴(yán)重影響病人生活質(zhì)量[6]。甲狀腺切除術(shù)后甲狀旁腺功能受損是術(shù)后常見的并發(fā)癥，主要是因?yàn)槭中g(shù)時(shí)誤切甲狀旁腺或影響甲狀旁腺血供引起。既往報(bào)道指出，暫時(shí)性甲狀旁腺功能受損發(fā)生率為6.9%～49.0%，永久性甲狀旁腺功能受損發(fā)生率為0.4%～33.0%[7]。本研究中，發(fā)生甲狀旁腺功能受損的患者有51例，其中暫時(shí)性受損30例（58.82%），永久性受損21例（41.18%）。發(fā)生永久性甲狀旁腺功能受損的21例患者中，15例術(shù)后病理學(xué)檢查中見甲狀旁腺組織，均為行甲狀腺全切除+雙側(cè)中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的病例。

本研究結(jié)果中，經(jīng)單因素和多因素分析后發(fā)現(xiàn)，腫瘤惡性、手術(shù)誤切、由外向內(nèi)（入路）、病灶直徑≥4cm、淋巴結(jié)清掃是甲狀旁腺功能受損的危險(xiǎn)因素（P＜0.05），這與臨床有關(guān)報(bào)道相一致[8]。分析原因可能如下：①惡性腫瘤的嚴(yán)重程度較高，手術(shù)治療過程中操作起來要求更加嚴(yán)格，復(fù)雜程度更高，可能會(huì)出現(xiàn)誤切的現(xiàn)象。②部分患者腫大的淋巴結(jié)包裹甲狀旁腺，使得術(shù)中視野不夠清晰，可增加誤切發(fā)生的可能性。③手術(shù)的入路方式會(huì)影響手術(shù)的效果，由外向里的入路方式，一方面引起的創(chuàng)傷更大，另一方面容易誤切。④病灶直徑太大，如本研究≥4cm時(shí)，也會(huì)增加手術(shù)誤切的可能性，且若需要進(jìn)行淋巴結(jié)清掃，清掃的范圍也更大。⑤淋巴結(jié)清掃時(shí)，甲狀旁腺位于中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)清掃的范圍內(nèi)，手術(shù)操作造成的挫傷，可引起血供破壞或者誤切，也會(huì)增加受損的可能。

綜上所述，全甲狀旁腺切除術(shù)和甲狀旁腺次全切除術(shù)術(shù)后，腫瘤惡性、手術(shù)誤切、由外向內(nèi)（入路）、病灶直徑≥4cm、腫物在后背膜、淋巴結(jié)清掃會(huì)對(duì)甲狀旁腺功能損傷造成影響，要求臨床醫(yī)師給予高度重視，最大限度地保護(hù)好甲狀旁腺功能。