肩關節鏡術中灌洗液溫度對患者應激反應及術后康復效果的影響

王茉莉

【摘要】 目的：探討肩關節鏡術中灌洗液溫度對患者應激反應及術后康復效果的影響。方法：選取2018年9月-2020年9月于本院行肩關節鏡手術的80例患者作為研究對象，將其隨機分為對照組與研究組，每組40例。對照組使用23 ℃的灌洗液，研究組使用36 ℃的灌洗液。比較兩組術后視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分和鎮靜程度評估表（richmond agitation-sedation scale，RASS）評分，低體溫情況，術后3、6 h引流液腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor，TNF-α）、白細胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）含量以及出院2個月后治療優良率。結果：研究組術后1、6 h的VAS評分和RASS評分均顯著低于對照組（P<0.05）。研究組發生低體溫7例（17.5%），少于對照組的31例（77.5%）（P<0.05），研究組術后3、6 h引流液中TNF-α、IL-1、IL-6均明顯低于對照組（P<0.05），研究組治療優良率為92.5%，高于對照組的75.0%（P<0.05）。結論：肩關節鏡術中控制灌洗液溫度，可明顯減輕術后的應激反應，減少低體溫情況的發生，降低TNF-α、IL-1、IL-6水平，提升治療優良率，值得推廣和應用。

【關鍵詞】 肩關節鏡術 灌洗液溫度 應激反應

Influence on Patients Stress Response and Postoperative Rehabilitation Effect of Lavage Fluid Temperature Intraoperative Shoulder Arthroscopy/WANG Moli. //Medical Innovation of China， 2021， 18（29）： -120

[Abstract] Objective： To investigate the influence of lavage fluid temperature during shoulder arthroscopy on patients stress response and postoperative rehabilitation. Method： A total of eighty patients who underwent shoulder arthroscopic surgery in our hospital from September 2018 to September 2020 were selected as the research objects， and they were randomly divided into the control group and the study group， 40 cases in each group. The control group used 23 ℃ lavage fluid， and the study group used 36 ℃ lavage fluid. The VAS score and the RASS score， hypothermia and tumor necrosis factor α （TNF-α）， interleukin-1 （IL-1）， interleukin-6 （IL-6） levels in drainage at 3 and 6 h after surgery and the treatment excellent rate 2 months after discharge were compared between two groups. Result： The VAS scores and RASS scores of the study group at 1 and 6 h after operation were significantly lower than those of the control group （P<0.05）. Hypothermia occurred in 7 cases （17.5%） in the study group， which was less than 31 cases （77.5%） in the control group （P<0.05）. TNF-α， IL-1， IL-6 in the drainage fluid at 3 and 6 h after surgery of the study group were significantly lower than those of the control group （P<0.05）. The excellent and good rate of treatment in the study group was 92.5%， which was higher than 75.0% in the control group （P<0.05）. Conclusion： Controlling the temperature of the lavage fluid during shoulder arthroscopy can significantly reduce the postoperative stress response， reduce the occurrence of hypothermia， reduce the levels of TNF-α， IL-1， and IL-6， and increase the excellent rate of treatment， it is worth of promotion and application.

[Key words] Shoulder arthroscopy Lavage fluid temperature Stress response

First-authors address： The Fifth Peoples Hospital of Dalian， Dalian 116021， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2021.29.028

肩關節鏡技術在肩關節疾病的臨床診斷和治療中得到了廣泛的應用。術中需大量的灌洗液填充手術視野，以往采用的灌洗液溫度與室溫相同[1]。由于肩關節靠近身體主要器官，所以大量灌洗液漏到胸部皮下會引起體溫過低[2-3]。術中低溫可能導致患者術后發生心血管疾病，增加傷口感染率，會對凝血因子產生影響，甚至增加術后死亡率[4-5]。肩關節鏡術中為避免灌洗液導致低體溫，需嚴格控制灌洗液溫度[6-7]。選取2018年9月-2020年9月于本院行肩關節鏡手術的80例患者作為研究對象，探討術中灌洗液溫度對患者應激反應及術后康復效果的影響。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2018年9月-2020年9月于本院行肩關節鏡手術的80例患者作為研究對象。納入標準：符合肩關節損傷診斷標準，并確診;均接受關節鏡下微創手術。排除標準：嚴重腎、心、肝等臟器疾病;存在溝通障礙、精神病史、中樞神經系統疾病史;均具有正常認知能力;臨床資料不完整。將所有患者隨機分為對照組與研究組，每組40例。本研究已經醫院倫理學委員會批準，患者及家屬均知情同意并簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組手術均由同一醫師完成，手術室溫度控制在23 ℃，消毒后用4層消毒巾覆蓋，對照組使用23 ℃灌洗液，研究組36 ℃恒溫灌洗液。生理鹽水3 000 mL作為灌洗液，采用同一設備加熱灌洗液至規定溫度后置于恒溫箱。全麻后，將患者置于側臥位，術中控制收縮壓在90～100 mmHg。采用后方入路法進行關節鏡檢查，應根據患者情況選擇輔助通道位置，通常為后外側或前外側。首先了解損傷情況，肩袖損傷，應檢查肩袖斷裂的運動范圍和彈性，若出現粘連攣縮，需松解肩袖下表面關節囊，然后在關節鏡下轉移肩峰下間隙，并進行清創以及增大肩峰下間隙。新月形肩袖損傷，肩袖上表面未發現明顯粘連，肩袖運動范圍良好，可直接用金屬縫合鉤固定。L形肩袖損傷，將肱骨大結節用肩袖縫合固定，然后縫合剩余撕裂間隙。U形撕裂，行對側縫合術，重建固定帶線錨釘。最后于側方入口留置1根直徑2 mm引流管，在引流管另外一端接負壓球。

1.3 觀察指標與評價標準 （1）比較疼痛程度與應激反應。采用術后視覺模擬評分法（visual analogue scale，VAS）評分評估兩組疼痛程度，疼痛程度與評分呈正相關;采用鎮靜程度評估表（richmond agitation-sedation scale，RASS）評分評估兩組應激反應，+4代表有攻擊性、+3代表非常躁動、+2代表躁動焦慮、+1代表不安焦慮、0代表清醒平靜、-1代表昏昏欲睡、-2代表輕度鎮靜、-3代表中度鎮靜、-4代表重度鎮靜、-5代表昏迷，分值越低鎮靜程度越好。（2）比較兩組低體溫監測。手術過程中，每隔15 min使用食道溫度計記錄核心體溫一次。術后送往麻醉復蘇室，復蘇室室溫同樣為23 ℃，1 h內每隔15 min記錄核心體溫一次。（3）比較兩組術后3、6 h引流液腫瘤壞死因子-α（tumor necrosis factor，TNF-α）、白細胞介素-1（interleukin-1，IL-1）、白細胞介素-6（interleukin-6，IL-6）含量。（4）比較兩組出院2個月后治療優良率。采用本院自制的康復評分表，86～100分為優，70～85分為良，70分以下為差，優良=優+良。

1.4 統計學處理 采用SPSS 23.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗;計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較 研究組，男25例，女15例;年齡35～60歲，平均（47.67±3.19）歲;體重46～70 kg，平均（52.67±4.32）kg;其中肩袖損傷16例，肩峰撞擊綜合征12例，肩關節粘連10例，肩關節脫位2例。對照組，男23例，女17例;年齡34～58歲，平均（46.37±3.12）歲;體重48～71 kg，平均（53.11±4.26）kg;其中肩袖損傷17例，肩峰撞擊綜合征13例，肩關節粘連9例，肩關節脫位1例。兩組性別、年齡、體重等比較，差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組術后VAS和RASS評分比較 研究組術后1、6 h的VAS評分和RASS評分均顯著低于對照組（P<0.05），見表1。

2.3 兩組低體溫發生情況比較 研究組發生低體溫7例（17.5%），少于對照組的31例（77.5%），差異有統計學意義（字2=28.872，P<0.001）

2.4 兩組術后3、6 h引流液中TNF-α、IL-1、IL-6比較 研究組術后3、6 h引流液中TNF-α、IL-1、IL-6均明顯低于對照組（P<0.05），見表2。

2.5 兩組出院2個月后治療優良率比較 研究組治療優良率為92.5%，高于對照組的75.0%，差異有統計學意義（字2=4.501，P=0.034），見表3。

3 討論

肩袖是一個半環形的袖套樣結構，包括岡上肌、岡下肌、肩胛下肌以及小圓肌，其具有控制肩關節運動和維持肩關節穩定的作用[8-10]。如果肩袖發生損傷，肩部會出現疼痛，而且限制肩關節活動，對患者的生活、學習以及工作產生影響[11-12]。肩關節鏡手術具有創傷小、恢復快、并發癥少的優點，目前已成為肩關節病外科治療的主要方法[13-14]。但患者術后疼痛的發生率較高，且應激反應較為嚴重。在這類手術中，大量的灌洗液被用來填充手術視野，灌洗液的溫度通常與室溫相同[15]。其可能導致體溫下降，若患者圍手術期體溫過低，可能會引發其他并發癥（心血管意外、切口感染、恢復時間等增加），也易出現寒戰、頭痛、頭暈、嘔吐、惡心、凝血功能障礙等不良事件[16]。體溫的變化影響免疫系統，傷口部位產生的炎性細胞因子也在免疫應答中發揮重要作用。

本研究將不同溫度的灌洗液應用于肩關節鏡手術患者，兩組手術過程完全相同，并由同一名資深醫生完成。在術后早期，患者出現的應激反應主要集中在交感-腎上腺髓質系統的興奮上。短暫的應激反應可使機體抵抗損傷的能力增強，但隨著應激反應的延續，患者術后指標的正常恢復受到影響。基于上述觀點，臨床比較關注緩解肩關節鏡術后患者的應激反應。本研究結果顯示，研究組術后1、6 h的VAS評分和RASS評分均顯著低于對照組（P<0.05）。提示適宜的灌洗液溫度可顯著減輕關節鏡術后的即刻疼痛感，顯著降低患者術后應激反應，對提高患者生活質量有重要作用。灌洗液溫度對關節鏡手術患者體溫、應激反應及預后的影響已被國內外學者展開研究。一些基礎研究表明，灌洗液的溫度會導致術后低溫。重癥低溫和長期低溫患者心肌缺血、術后心絞痛的發生率分別比正常患者高3、12倍。低溫也會影響血液凝固，可能增加術后傷口感染和延遲愈合的風險，低溫患者的恢復時間比正常患者長得多[17]。因此，如何避免術中體溫過低、減少一系列影響仍是臨床實踐中的重點和難點。

本研究結果顯示，研究組發生低體溫7例（17.5%），少于對照組的31例（77.5%），差異有統計學意義（P<0.05）。提示室溫灌洗液致使患者發生低體溫現象，當灌洗液溫度被提高后，低體溫現象明顯減少。這與葉陸游等[18]研究結果相似，肩關節鏡手術時，大量的室溫灌洗會導致患者核心體溫降低。室溫灌洗也是對身體的物理刺激，灌洗開始后患者核心體溫顯著降低[19]。因此，采用溫灌注液可有效降低術中低體溫發生率，有效維持體溫，具有臨床指導意義。而且用溫灌注液并不影響手術視野的清晰度，但應注意避免溫度過高導致組織燙傷。有研究發現，TNF-α、IL-1、IL-6是參與正常炎癥反應和細胞免疫的促炎性細胞因子，寒冷刺激下，可誘導TNF-α和IL-6水平升高。本研究結果顯示，研究組術后3、6 h引流液中TNF-α、IL-1、IL-6均明顯低于對照組（P<0.05）。提示寒冷刺激可以影響免疫系統，使炎性細胞因子水平上調。本研究結果顯示，出院2個月后，研究組治療優良率為92.5%，高于對照組的75.0%，差異有統計學意義（字2=4.501，P=0.034）。

綜上所述，肩關節鏡術中控制灌洗液溫度，可明顯減輕術后應激反應，減少低體溫情況，降低TNF-α、IL-1、IL-6水平，提升治療優良率，值得推廣和應用。

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（收稿日期：2021-01-06） （本文編輯：程旭然）