基于醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療行為監(jiān)管指標體系構(gòu)建與應(yīng)用

宋金洋，蔣雪莉，張子武，韓 旭，潘驚萍

（四川省衛(wèi)生健康信息中心，四川 成都 610041）

隨著社會主義市場經(jīng)濟的深入發(fā)展，我國的醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)得到長足進步，但也暴露出醫(yī)療費用增長過快、醫(yī)療資源配置效率低下、醫(yī)療服務(wù)缺乏可及性、醫(yī)患關(guān)系日趨緊張等問題，而這些問題的產(chǎn)生和缺乏切實可行的監(jiān)管體系不無關(guān)系[1]。《國務(wù)院深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革領(lǐng)導(dǎo)小組關(guān)于進一步推廣深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革經(jīng)驗的若干意見》要求“利用信息化手段對所有醫(yī)療機構(gòu)門診、住院診療行為和費用開展全程監(jiān)控和智能審核，做到事前提醒、事中控制、事后審核”。2017 年12 月，國務(wù)院印發(fā)的《“十三五”深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革規(guī)劃》，再次明確要求“利用信息化手段對所有醫(yī)療機構(gòu)門診、住院診療行為和費用開展全程監(jiān)控和智能審核”。因此，建立一個與我國醫(yī)療衛(wèi)生體制相適應(yīng)的監(jiān)管體系是當前醫(yī)改的重要任務(wù)。本研究通過構(gòu)建四川省醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療行為信息監(jiān)管平臺指標體系，旨在為各級衛(wèi)生計生行政管理部門對醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療行為開展監(jiān)管提供參考依據(jù)。

1 指標構(gòu)建

1.1 資料分析 以《四川省衛(wèi)生健康統(tǒng)計調(diào)查制度（內(nèi)部資料）》為基礎(chǔ)，參照《全國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃綱要（2015-2020）》《四川省醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系規(guī)劃（2015-2020 年）》《三級綜合醫(yī)院評審標準實施細則》等20 余項文件資料的相關(guān)標準為依據(jù)，收集、整理、分析國內(nèi)外醫(yī)療監(jiān)管有關(guān)的文獻、文件發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療監(jiān)管指標體系是評價醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療行為，實現(xiàn)醫(yī)療監(jiān)管的核心工具。

對國際上已經(jīng)開始運用信息化技術(shù)開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管工作的國家梳理分析，發(fā)現(xiàn)以信息化手段開展醫(yī)療服務(wù)監(jiān)管可有效降低監(jiān)管成本，減少人為因素影響，實現(xiàn)對醫(yī)療服務(wù)的全程監(jiān)控和智能審核，結(jié)果及時反饋相關(guān)管理部門，可改善醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)水平。如澳大利亞通過HIS 采集、處理、存儲和應(yīng)用各種衛(wèi)生信息，對醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)質(zhì)量開展評估考核并及時公布；英國通過委托專業(yè)機構(gòu)審計財務(wù)、非政府機構(gòu)進行日常考評并信息公開；美國通過專業(yè)化組織開展質(zhì)量監(jiān)管，變被動監(jiān)管為主動監(jiān)管，開放機構(gòu)準入的同時嚴格監(jiān)管服務(wù)價格；新加坡通過開展政府監(jiān)管同時鼓勵發(fā)展不同產(chǎn)權(quán)的醫(yī)療機構(gòu)以滿足不同人群需求[2-6]。

1.2 專家咨詢法 依據(jù)遴選原則，從醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療行為3 個方面遴選省級三甲醫(yī)療機構(gòu)中各相關(guān)專家，針對評價醫(yī)療監(jiān)管的具體指標進行廣泛咨詢。專家篩選標準：①副高級及以上職稱；②碩士及以上學(xué)歷；③5 年以上省級三甲醫(yī)療機構(gòu)相關(guān)工作經(jīng)驗，并在四川省醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域有較大的影響力。專家根據(jù)自身專業(yè)領(lǐng)域經(jīng)驗對影響醫(yī)療監(jiān)管的因素進行討論和評價[7]。

2 監(jiān)管指標體系構(gòu)建

以《四川省衛(wèi)生健康統(tǒng)計調(diào)查制度（內(nèi)部資料）》中指標體系為構(gòu)建基礎(chǔ)，初步構(gòu)建醫(yī)療機構(gòu)指標、醫(yī)務(wù)人員指標、醫(yī)療行為3 個維度。為體現(xiàn)監(jiān)管對象的整體狀況構(gòu)建了26 個一級指標，作為評價對象的基礎(chǔ)性指標；為體現(xiàn)監(jiān)管對象的具體因素構(gòu)建了20個二級指標，作為評價監(jiān)管對象具體情況。再邀請相關(guān)專家結(jié)合自身專業(yè)領(lǐng)域經(jīng)驗評價指標，按照指標數(shù)據(jù)準確性、客觀性、有效性和數(shù)據(jù)可獲得性作為遴選原則進行討論篩選[8]，最終得到26 個核心監(jiān)管指標。

三方面指標相互關(guān)聯(lián)，醫(yī)療行為監(jiān)管是基礎(chǔ)，通過一段時間累計發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療行為問題來反映醫(yī)務(wù)人員的執(zhí)業(yè)狀況，再結(jié)合醫(yī)務(wù)人員和醫(yī)療行為的綜合指標來反映醫(yī)療機構(gòu)運行狀況，幫助管理部門實現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)的精細化管理與評估，為監(jiān)管機制的實施提供保障。

2.1 醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管指標 醫(yī)療機構(gòu)的基本運行情況是提高醫(yī)療服務(wù)效率，增強醫(yī)療服務(wù)可及性的基礎(chǔ)。為客觀反映醫(yī)療機構(gòu)情況，開展對醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)管，從機構(gòu)資質(zhì)、人員配置合理性、醫(yī)療費用合理性等8個維度設(shè)置了相關(guān)指標，見表1。

表1 四川省醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管指標

管理人員可以通過醫(yī)護比、床護比數(shù)據(jù)了解醫(yī)療機構(gòu)資源配置情況。

醫(yī)護比：

式中Phc為醫(yī)護比，Nn為護士數(shù)量，Nd為執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師數(shù)量。

床護比：

式中Pbc為床護比，Nn為護士數(shù)量，Nb為實有床位數(shù)量。

通過藥占比、百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料費了解醫(yī)療機構(gòu)收費合理性。

藥占比：

式中Pdm為藥占比，Ndi為藥品收入（不含中藥飲片、院內(nèi)制劑），Nmi為醫(yī)療收入（含藥品）。

百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料費：

式中Phm為百元醫(yī)療收入消耗衛(wèi)生材料費，Nhm為衛(wèi)生材料費，Nmi醫(yī)療收入（不含藥品）。

通過病床使用率、平均住院日了解醫(yī)療機構(gòu)的服務(wù)效率。

病床使用率：

式中P 為病床使用率，N1為實際占用總床日數(shù)量，N2為實際開放總床日數(shù)量。

平均住院日：

式中Pbp為平均住院日，Ndb為出院者占用總床日數(shù)量，Ndp為出院人數(shù)量。

2.2 醫(yī)務(wù)人員監(jiān)管指標 對醫(yī)務(wù)人員的監(jiān)管是加強依法執(zhí)業(yè)，規(guī)范醫(yī)師診療行為，提升醫(yī)務(wù)人員服務(wù)能力重要手段。主要從醫(yī)務(wù)人員資質(zhì)、醫(yī)生處方權(quán)限、月工作量負荷、月醫(yī)療費用水平等8 個維度設(shè)置了監(jiān)管指標，見表2。

表2 四川省醫(yī)務(wù)人員監(jiān)管指標

管理人員可通過門診醫(yī)師日均負擔診療人次、住院醫(yī)師日均負擔床日了解醫(yī)師服務(wù)負擔情況。

門診醫(yī)師日均負擔診療人次：

式中Pvd為平均住院日，Ntv為總診療人次數(shù)量，Ntv為門急診醫(yī)師總工作日。

住院醫(yī)師日均負擔床日：

式中P1為住院醫(yī)師日均負擔床日，N1報告期內(nèi)實際占用總床日數(shù)，N2為同期在住院部執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師人數(shù)，N3為報告期內(nèi)日歷天數(shù)。

通過服務(wù)病人月次均門診費用、服務(wù)病人月次均住院費用了解醫(yī)師服務(wù)費用情況。

服務(wù)病人月次均門診費用：

式中Pip為服務(wù)病人月次均門診費用，Noi為門急診醫(yī)療收入（含藥品），Nop為門急診患者人次數(shù)。

服務(wù)病人月次均住院費用：

式中Phi為服務(wù)病人月次均住院費用，Nhi為住院醫(yī)療收入（含藥品），Nlp為出院患者人次數(shù)。

2.3 醫(yī)療行為監(jiān)管指標 對醫(yī)療行為的監(jiān)管是減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生，規(guī)范醫(yī)療服務(wù)價格的基礎(chǔ)。主要從不合理醫(yī)療費用、不合理處方、不合理藥品使用不合理高值耗材使用、門診抗菌藥物使用率、CT 檢查陽性率、MRI 檢查陽性率、重復(fù)住院、非計劃再入院率、個人支付占比10 個維度設(shè)置了重點監(jiān)管指標，管理人員可通過疑似不合理處方、住院重點藥品、住院天數(shù)異常等指標變化篩查出疑似異常的醫(yī)療行為，作為評估醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的依據(jù)。

不合理處方：通過對同類別醫(yī)療機構(gòu)（綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院等）科室分類，按照門診處方的藥品費，采用異常探測算法（箱形圖法）對費用數(shù)據(jù)進行分析（剔除化療、輔助生殖等），篩查出離群值進行重點核查，算法基本原理見圖1。

圖1 異常探測算法

不合理藥品使用：依據(jù)我省第二批重點監(jiān)控藥品目錄，選取抗腫瘤類、激素類、輔助用藥類、抗菌藥、中成藥等17 個重點藥品，篩出各醫(yī)療機構(gòu)使用藥品前5 名的科室與使用該藥前5 名的醫(yī)生進行匹配。不合理高值耗材使用：采用疾病風(fēng)險調(diào)整模型，通過O/E（O 值：實際發(fā)生值；E 值：預(yù)測值）值判定耗材費用情況。O/E＞1 表示實際值低（好）于預(yù)期。

3 應(yīng)用效果

基于以上指標，四川省率先搭建了“四川省醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療行為綜合監(jiān)管平臺”，根據(jù)指標體系規(guī)則篩選出疑似數(shù)據(jù)，邀請臨床專家進行初篩，再將初篩后的疑似問題推送給相關(guān)醫(yī)療機構(gòu)自查整改以及衛(wèi)生計生監(jiān)督執(zhí)法總隊調(diào)查核實，衛(wèi)生行政管理部門根據(jù)整改結(jié)果和核實情況出具處理意見，從而對相應(yīng)醫(yī)療機構(gòu)或者醫(yī)務(wù)人員違規(guī)行為進行記分督導(dǎo)等相應(yīng)處罰，同時將處理結(jié)果錄入平臺，形成封閉式行政監(jiān)管流程。醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)務(wù)人員如對處理意見有爭議可申請行政復(fù)議或行政裁決。

2018 年省級監(jiān)管平臺共采集分析數(shù)據(jù)35.21億條，篩查疑似問題線索35.27 萬條，對省級監(jiān)管32 家醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)動態(tài)監(jiān)測分析發(fā)現(xiàn)，醫(yī)療機構(gòu)中藥占比、疑難病種占比，醫(yī)務(wù)人員疑似超處方權(quán)限3 個重點指標呈現(xiàn)向好趨勢，表示平臺監(jiān)管效果初顯。

3.1 醫(yī)療機構(gòu)藥占比 2018 年12 月份省級監(jiān)管的32 家醫(yī)療機構(gòu)藥占比（不含中草藥收入）相比1 月份下降了1.88%，其中各類醫(yī)療機構(gòu)藥占比均呈下降趨勢，見表3，表明監(jiān)管平臺能一定程度上規(guī)范醫(yī)療機構(gòu)用藥情況。

3.2 疑難病種占比 2018 年省級監(jiān)管的32 家醫(yī)療機構(gòu)疑難病種占比有所增加，其中中央屬醫(yī)療機構(gòu)第四季度疑難病種占比相對第一季度上升了4.88%，民營醫(yī)療機構(gòu)第四季度疑難病種占比相對第一季度下降了5.4%，見表4，表明監(jiān)管平臺對醫(yī)療機構(gòu)診療病種的有調(diào)整作用。

表3 2018 年四川省管32 家醫(yī)療機構(gòu)藥占比情況（%）

表4 2018 年省管32 家醫(yī)療機構(gòu)疑難病種占比情況（%）

3.3 疑似超處方權(quán)限數(shù)據(jù) 通過機構(gòu)自查和現(xiàn)場核查，對醫(yī)師處方權(quán)限、藥品使用、耗材使用進行重點監(jiān)控，各醫(yī)療機構(gòu)通過加強內(nèi)部管理，使處方、藥品、耗材異常問題得到改善，疑似線索超處方問題線索數(shù)據(jù)總體呈顯著下降趨勢，見圖2，說明醫(yī)務(wù)人員不合理處方現(xiàn)象得到有效遏制。

圖2 2018 年省管32 家機構(gòu)疑似超處方權(quán)限數(shù)據(jù)量（條）

4 討論

4.1 指標體系的創(chuàng)新性和科學(xué)性 本指標體系參考了國內(nèi)外醫(yī)療監(jiān)管的經(jīng)驗做法，結(jié)合臨床專家討論評估，最終創(chuàng)新性的構(gòu)建了適應(yīng)本省實際情況的監(jiān)管指標體系。科學(xué)性是指標體系的關(guān)鍵，按照26 個核心指標的定義及要求，開展實時、月度、季度、年度數(shù)據(jù)分析，將分析結(jié)果反饋醫(yī)療機構(gòu)或者衛(wèi)生行政管理部門開展監(jiān)管，最終部分重點指標呈現(xiàn)向好趨勢，表明通過本指標可以一定程度找到醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療行為中存在的問題，作為醫(yī)療機構(gòu)改進醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，提升醫(yī)療服務(wù)水平的依據(jù)。

4.2 指標體系的可操作性和應(yīng)用性 本指標體系可對不同等級不同類別醫(yī)療機構(gòu)開展監(jiān)管，通過本指標體系，結(jié)合閉環(huán)式行政監(jiān)管手段，初步實現(xiàn)了對各級各類醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員，醫(yī)療服務(wù)的動態(tài)監(jiān)測，具有較廣泛的應(yīng)用性。指標體系除開展日常醫(yī)療監(jiān)管外，也可為醫(yī)院等級評審復(fù)審、醫(yī)療機構(gòu)資源配置、醫(yī)師服務(wù)能力評價、醫(yī)療費用控制、不良執(zhí)業(yè)行為記分等提供參考發(fā)揮監(jiān)管效能，表明本指標體系具有良好的可操作性。

4.3 指標體系的局限性 該指標體系僅對于可獲取的且來源準確的數(shù)據(jù)進行定量評價而設(shè)計，指標的信度和效度還有待進一步檢驗。綜合評價指標體系是一個開放的體系，隨著分級診療的推進，我國醫(yī)療健康事業(yè)的發(fā)展，現(xiàn)有的核心指標會隨著時代的發(fā)展有所調(diào)整。因此，應(yīng)該緊跟時代步伐，結(jié)合國家政策做進一步的修訂完善，使之更加科學(xué)合理。