老年肝衰竭臨床特點及預后轉歸

閆紅林，楊永勤，汪 雯，張阿靜，高紅艷，賀 娜

（西安醫學院第一附屬醫院消化病院，陜西 西安 710023）

肝衰竭（liver failure，LF）是多種因素引起的嚴重肝臟損害，導致其合成、解毒、排泄和生物轉化等功能發生嚴重障礙或失代償，出現以凝血機制障礙和黃疸、肝性腦病、腹水等為主要表現的一組臨床綜合癥[1]。該癥起病較急，病死率極高，是臨床常見的肝病嚴重癥候群。老年人由于自身的生理特點及伴發各種慢性基礎病較多，如肝臟自身儲備功能低下，心肺功能不全等，故其發生肝衰竭時與多數中青年患者有明顯的差異，其發病率隨著人口老齡化趨勢亦在不斷增高[2]，其病情頗為復雜，治愈率低，病死率極高，預后差。因此，分析及總結老年肝衰竭在病原學構成及臨床特征、疾病演變和轉歸方面的特殊性，對提高臨床診治水平及改善預后轉歸有重要意義，現對該病的特點及治療進行綜述，旨在為臨床診治提供參考。

1 流行病學特點

目前西方國家肝衰竭病因以藥物、乙醇中毒等較常見，我國肝衰竭以肝炎病毒、藥物及酒精為主要病因。老年肝衰竭是肝衰竭診治中的特殊類型，主要為嗜肝病毒感染（73.36%）、不明原因型（7.22%），而在嗜肝病毒感染中，除了乙肝之外，丙肝與戊肝感染率相對較高[3]，多系老年患者，基礎疾病較多而綜合致病。但隨年齡增長，肝衰竭發病率呈現上升趨勢[4]，藥物性因素亦值得關注，這與可能與老年服藥較多，尤其是各種保健品質量及成分參差不齊，而因年齡受限，老年患者肝臟體積較前縮小，血流減少，參與藥物代謝的酶活性下降，且具有潛在再生組織器官功能的干細胞數量逐步下降，致其分化能力不足，受損肝細胞無法及時得到修復，從而加重老年肝病發生有關[5]。同時，自身免疫性肝病發病年齡高峰在47 歲以上，且老年自身免疫性肝炎發病時即已進展為肝硬化發病率較高[6]，也應在老年肝衰竭中引起重視。因此，重視規范診治病毒性肝炎、老年慢性基礎病，減少服藥種類，對預防老年肝衰竭發生具有重要意義。

2 臨床特點

2.1 消化道癥狀及心理特征 肝衰竭患者多具有明顯的消化道癥狀，惡心、嘔吐、高度腹脹、嚴重食欲不振，伴有高度的乏力，皮膚、鞏膜重度黃染、肝臟體積變小少見、脾大等癥狀及體征。而老年肝病患者因其病程較長，反復發病，易慢性化及重癥化；與青中年患者不同，老年肝衰竭多在肝硬化基礎上發生，膽汁淤積多，黃疸重，發生比例多，且持續時間較長，但患者自覺癥狀較輕，易誤診及延誤治療治療時機，病情發展迅速。老年患者恢復緩慢，平均住院時間較中青年患者明顯延長；病情較重，常合并多個并發癥，可成為老年肝衰竭患者的直接死亡原因；病情復雜，常伴發多種老年基礎病[7]。此外，老年肝衰竭患者的心理因素復雜，從而加重病情，阻礙治療。有文獻報道，老年肝衰竭患者81%的患者有憂慮、抑郁表現、76%有敏感、多疑心理、73%有恐懼心理，68%有孤獨、寂寞感，88%患者有依賴心理。由此可見，對老年肝衰竭患者做好心理護理，也是其診治過程不容忽視的特征。

2.2 并發癥 老年肝衰竭患者并發癥發生率高且易出現多器官功能衰竭[8]，多器官功能衰竭是導致老年肝衰竭患者死亡的主要危險因素（68.4%），感染、消化道出血、電解質紊亂可能是誘發多器官功能衰竭的主要原因[9]。因此，關注老年患者低血鈉、低血糖的出現及器官功能有助于預后評價；伴肝硬化及腹水者死亡率高。有研究分析了住院肝病患者死亡原因，結果顯示，肝硬化及其并發癥導致死亡率有所下降，而肝衰竭的死因率明顯增加[10]。肝性腦病在肝衰竭患者中發生率亦較高，其嚴重程度對肝衰竭影響重大，隨著肝性腦病加重，患者病死率上升，出現Ⅲ度以上肝性腦病，死亡率高達100%[11]；此外，肝衰竭患者由于肝細胞廣泛壞死，肝組織內kupffer 細胞嚴重受損，補體水平降低，普遍存在腸源性內毒素血癥等，而老年患者，因基礎疾病較多，住院時間相比較長，發生醫院內感染的機率亦明顯增加[12]。常見感染部位為腹腔、呼吸道、胃腸道、膽道等，致病原為大腸桿菌、肺炎鏈球菌、侵襲性念珠菌等。老年人腎小球濾過率生理性降低，且肝硬化患者易出現腎前性肝腎綜合征，因此，腎功能不全也是老年肝衰竭較為重要的并發癥[13]。

2.3 肝組織病理改變 肝臟大部分為亞大塊壞死，部分僅見橋接壞死或碎屑狀壞死，也可伴有輕度不一的灶性壞死。病程稍久者即可有假小葉形成，壞死灶或假小葉周圍炎性侵潤均十分顯著。而殘存尚可發揮生理功能的肝細胞有不同程度的大空泡性脂肪變性，常見嗜酸性變的肝細胞和嗜酸性小體，肝細胞再生現象不明顯[14]。此外，門脈匯管區常可見膠原纖維組織增生,或伴有大量的淋巴細胞浸潤。而行免疫組織化學檢查結果顯示，老年肝衰竭患者肝組織內病毒抗原多為陽性，且在肝細胞附近較少淋巴細胞浸潤，同時其T 細胞對病毒抗原的反應和清除率較差。

3 治療

3.1 基礎治療 老年肝衰竭患者入院后積極予以絕對臥床休息、吸氧、進食高糖低脂高蛋白飲食、監測生命體征及保肝、利膽、營養支持、維持內環境穩定等常規治療外，須重視老年肝衰竭患者心肺功能較差，輸注液應注意晶膠比例，避免加重心臟負荷，且輸注速度宜緩慢持續，保證在心肺功能耐受基礎上補充治療所需。另外肝衰竭患者自身肝臟儲備功能下降，蛋白利用率低，同時伴發消化不良癥狀，且老年患者胰島滅活功能下降而引起低血糖，因此在肝衰竭患者予以鼓勵經口進食等營養原則下[15]，老年患者宜少食多餐，強調夜間加餐的重要性，必要時需腸內營養及腸外營養結合，以保證足夠能量供給，促進肝細胞炎癥壞死后恢復。

3.2 人工肝治療 肝衰竭患者在內科治療基礎上早期、多次行人工肝輔助支持治療能夠有效清除水溶性及脂溶性毒素，降低血氨以及改善水電解質和酸堿平衡，明顯改善患者癥狀及血生化指標，提高早期肝衰竭患者的近期存活率，縮短病程，延長患者生命[16]。老年肝衰竭以單純血漿置換或選擇性血漿置換為主，聯合血液灌流、血液濾過治療，可形成各技術的優勢互補，不僅增強了人工肝的解毒功能，而且可糾正嚴重水電解質平衡紊亂及潛在的腎功能不全，提高老年肝衰竭的存活率和人工肝治療的安全性。程娜等[17]認為分子吸附再循環系統人工肝具有較好的生物相容性、安全性及耐受性，療效較理想老年肝衰竭選擇分子吸附再循環系統人工肝治療更適合。但以上這些模式改善是否會對患者的生存率產生積極影響還取決于肝衰竭的分期。老年肝衰竭晚期患者的肝臟儲備功能較差，常合并嚴重的并發癥，晚期肝衰竭患者即使人工肝治療后療效仍較差。因此，把握人工肝治療時機，選用合適的人工肝模式是提高肝衰竭遠期存活率的關鍵。

3.3 肝移植 隨著肝移植的普及，肝移植圍手術期死亡率已降至5%以下，受體的術后1、5、10 年生存率已分別達到90%、80%和70%，但老年患者肝移植獲益受到較大關注。Germani G 等[18]認為雖然近年來供體/受體年齡增加，但患者進行肝移植治療后1、3、5年的存活率明顯增加，但其中受體年齡＞50 歲及供體年齡＞60 歲1 年內有較高的死亡率或移植物死亡，提示老年肝衰竭患者肝移植供體要求條件較高，且預后較差，臨床獲益有限。而Cross TJ 等[19]的研究卻表明年齡＞65 歲、60～65 歲及18～60 歲的患者肝移植后3 個月、1 年及5 年的存活率無顯著差異，分別99%、94%、94%；82%、86%、83%及73%、80%、78%。移植后老年患者的急慢性排斥反應低于年輕患者，提示老年肝移植患者移植物存活良好。Schi?dt FV 等[20]認為只要沒有明顯禁忌證，老年患者應該考慮行肝移植治療。有研究對不同年齡肝細胞癌肝移植預后的分析，結果提示年老組患者肝移植的預后好于年輕組，即成年組患者（年齡＜50 歲）的腫瘤復發率更高（62%/9%,P＜0.001）[21],與既往Kim J 等[22]的研究有所不同，即年齡對于不同年齡分組的肝癌肝移植術患者的長期生存沒有預測性，年齡35～49 歲和50～64 歲肝癌肝移植術患者術后長期生存及預后沒有差異，可能與年齡患者腫瘤惡性程度更高關系更為密切。因此，綜合全面評估老年肝衰竭分期、合并癥及基礎疾病，供體的綜合條件，是決定肝移植時機及療效的重要因素。

4 預后

老年肝衰竭患者合并并發癥種類、數量及嚴重度與肝衰竭預后密切相關。究其原因，除了老年自身基礎病之外，亦與老年人相對與中青年患者，多存在肝血流量偏少，肝細胞功能生理性減退，進而影響肝臟微循環，致使受損肝細胞恢復較慢，或恢復的機會減少。研究顯示,亞太肝病研究學會ACLF 研究聯盟制定的AARC-ACLF 評分，預測病死率的AUC 為0.804，敏感度為72%，特異度為78%，其預測價值高于MELD、APACHEⅡ、SOFA 及CLIF-SOFA 評分。該評分包括了膽紅素、HE 分級、INR、乳酸及Cr多系統功能重要指標，而這些指標也是老年肝衰竭多系統基礎疾病并發特點的預后因素，因此，將以上評分用于老年肝衰竭患者預后評估，是否更具有臨床應用價值，仍需進行進一步臨床研究與實踐。另外，發現與預后結局密切關系的相關標志物亦是肝衰竭領域的熱點，如目前臨床應用廣泛且便捷的甲胎蛋白，其變化與肝細胞增殖有關[23]。不可忽視的是炎癥反應指標對肝衰竭預后意義[24]，如IFN-γ、IL-6、IL-10 等，對于了解老年肝衰竭患者基礎疾病致機體炎癥狀態，繼續感染機率及影響其預后的關系，應予以積極重視。然而上述標志物在老年肝衰竭患者中不同的界值及聯合應用的價值仍需要更多大樣本、多中心的研究提供數據。

5 總結

老齡化作為現代醫學所面對的客觀現狀，關注老年患者是現代醫學工作的重點之一。老年肝衰竭，作為臨床危重病癥，多數由慢性基礎疾病進展而來，機體各系統功能代償減退，且臨床用藥及治療措施因其生理特點而受到一定的限制，故形成其特有的臨床診治特征，預后較差，病死率較高。因此，持續關注并不斷深入開展老年肝衰竭早診早治，動態檢測病情變化，促進肝細胞再生恢復，預防并發癥發生等研究，對改善老年肝衰竭預后，避免不良結局發生具有重要意義。提高治愈重點是早期診斷治療，促進肝細胞再生，注意監測重要器官的功能，預防并發癥的發生。