應(yīng)用品管圈提高分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的全程無痛率

賀牡丹,宋勻韻,鄧戀,賈杰,楊小敏,楊亮,林肖玲,胡祖榮

(廣東省婦幼保健院麻醉科,廣東 廣州 510010)

自然分娩疼痛是多數(shù)產(chǎn)婦最為嚴重的疼痛之一。 分娩鎮(zhèn)痛在國外普及度很高,美國疾病控制和預(yù)防中心報告顯示,在2012年,美國無痛分娩的普及率就已達90%,而我國分娩鎮(zhèn)痛推行則十分緩慢。 針對這一問題,2018年11月國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布關(guān)于開展分娩鎮(zhèn)痛試點工作的通知,分娩鎮(zhèn)痛在全國各地的試點醫(yī)院開始廣泛應(yīng)用。 為響應(yīng)國家號召,我們麻醉科制定了相關(guān)策略,人員配備上讓麻醉醫(yī)生24 h進駐產(chǎn)房,質(zhì)量管理上,我們在質(zhì)控提高分娩鎮(zhèn)痛率的同時,也關(guān)注著分娩鎮(zhèn)痛全程的鎮(zhèn)痛效果。 麻醉質(zhì)量與患者安全息息相關(guān),值得我們每個麻醉醫(yī)生重視[1]。 近幾年,我科將品管圈(QCC)引入科室的質(zhì)量管理,成功地提高了分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦的宣教知曉率和滿意度,取得了一些成效[2-3]。

1 資料和方法

1.1 成立品管圈

由我科7名麻醉醫(yī)生和產(chǎn)科1名護士組成QCC,組內(nèi)成員均為本科以上學歷,設(shè)置圈長、 執(zhí)行員3名和調(diào)查員1名。 通過圈員投票確定“醉愛分娩圈”為本圈圈名。

1.2 主題選定和活動計劃擬定

全組圈員根據(jù)調(diào)查結(jié)果,利用主題評價表,通過腦力震蕩法,最終選定: “提高產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛中的全程無痛率”為本次QCC的主題。 全程無痛是指產(chǎn)婦行分娩鎮(zhèn)痛開始到順產(chǎn)后的2 h,有90%以上的時間視覺模擬評分法(VAS)評分≤3分,產(chǎn)婦能感覺到宮縮,僅輕度疼痛,可以忍受,能正常睡眠。 本次活動歷時8個多月,以PDCA循環(huán)作為理論基礎(chǔ),根據(jù)計劃、 執(zhí)行、 檢查、 處理四步細化的10個步驟所需時間擬定此次活動計劃表(圖1)。

圖1 活動計劃表

1.3 現(xiàn)狀調(diào)查結(jié)果

我們初步了解接受分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦全程鎮(zhèn)痛效果后,通過問卷調(diào)查的方式,選取了廣東省婦幼保健院2019-12/2020-01期間行分娩鎮(zhèn)痛的114例產(chǎn)婦作為調(diào)查對象,產(chǎn)婦對分娩鎮(zhèn)痛滿意度為93%,其中感覺全程無痛(90%以上時間VAS評分≤ 3分)的產(chǎn)婦僅50例(43.90%)。 我們對其中64例產(chǎn)婦未達到全程無痛的原因進行調(diào)查統(tǒng)計,并制作柏拉圖(圖2)。

1.4 目標設(shè)定

根據(jù)二八法則確定此次活動改善的重點為: 分娩時疼痛、 行分娩鎮(zhèn)痛后第4小時后效果減弱、 使用縮宮素疼痛。 通過評價目標達成的可能性、 所有圈員能力、 是否需要其他科室配合等因素,計算本圈能力為61.90%。 根據(jù)調(diào)查現(xiàn)狀設(shè)定目標,改善前分娩鎮(zhèn)痛全程無痛率為43.90%,利用品管圈里計算目標值的方法: 分娩鎮(zhèn)痛全程無痛率目標值=現(xiàn)狀值+(標準值-現(xiàn)狀值)×改善重點×圈能力=43.90%+(1-43.90%)×75%×61.90%=69.90%,即提高分娩鎮(zhèn)痛全程無痛率的目標值是69.90%。

圖2 分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦全程無痛率低的改善前柏拉圖

1.5 原因分析

針對產(chǎn)婦行分娩鎮(zhèn)痛后未達到全程無痛的原因,全體圈員利用頭腦風暴,從“人”“物”“法”“環(huán)”4個方面著手分析,找出分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦全程無痛率低的主要原因,繪制魚骨圖(圖3)。

1.6 對策擬訂和實施

針對要因分析,全體圈員通過詳細解讀分娩鎮(zhèn)痛專家共識和相關(guān)指南、 查閱國內(nèi)外文獻[4-7]、 以及向其他醫(yī)院所行分娩鎮(zhèn)痛方法參考,并根據(jù)我們醫(yī)院和科室的具體情況,開展頭腦風暴進行討論,制定了相應(yīng)對策并從2020年2月開始執(zhí)行。 但是我們在實施第1輪PDCA后檢查時發(fā)現(xiàn)改善效果不理想,未達到我們的目標值,于是全體圈員重新啟動頭腦風暴,分析存在的問題: (1)麻醉醫(yī)生執(zhí)行力不夠,未完全按我們制定的方案和隨訪政策實施,但又對所有分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦都進行問卷調(diào)查; (2)只有統(tǒng)一用藥方案但未制定具體規(guī)范的分娩鎮(zhèn)痛流程; (3)用0.15%羅哌卡因治療爆發(fā)痛效果欠佳; (4)宮口開大時補救用藥一定程度上受到助產(chǎn)士的阻礙。 我們立即重新調(diào)整和完善對策。

圖3 分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦全程無痛率低的原因分析

1.6.1 制定對產(chǎn)婦行分娩鎮(zhèn)痛的統(tǒng)一流程和用藥方案 (1)行分娩鎮(zhèn)痛前告知產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛風險和可能達到的鎮(zhèn)痛效果并簽署分娩鎮(zhèn)痛同意書; (2)于產(chǎn)婦L3-4行硬膜外穿刺置管術(shù),置硬膜外鋼絲導(dǎo)管,回抽無血無腦脊液后給予試驗劑量1%利多卡因 4 mL; (3)首劑配方: 舒芬太尼8 μg+1%羅哌卡因1 mL用生理鹽水稀釋至10 mL; (4)鎮(zhèn)痛泵維持配方: 0.4 μg/mL舒芬太尼+0.1%羅哌卡因共100 mL,以7 mL/h持續(xù)輸注。

1.6.2 提高麻醉醫(yī)生對鎮(zhèn)痛效果的重視,增強隨訪制度 為及時了解產(chǎn)婦的分娩鎮(zhèn)痛效果,我們制定了相應(yīng)的隨訪制度,對所有行分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦進行時間登記和VAS評分,在分娩鎮(zhèn)痛后的3～4 h進行鎮(zhèn)痛效果隨訪,對VAS評分>4分且有進一步加強鎮(zhèn)痛需求的產(chǎn)婦進行補救用藥,觀察鎮(zhèn)痛效果,并完整填寫分娩鎮(zhèn)痛隨訪表格。

1.6.3 改良分娩鎮(zhèn)痛期間鎮(zhèn)痛不足的補救措施 隨訪期間對VAS評分>4分的產(chǎn)婦,排除產(chǎn)科和硬膜外導(dǎo)管位置不佳因素,單次硬膜外腔注射0.2%羅哌卡因5～10 mL,并手動采用脈沖式給藥方式給藥。

1.6.4 加強和助產(chǎn)士之間的溝通,確保全程鎮(zhèn)痛 (1)給助產(chǎn)士進行無痛分娩相關(guān)病理生理、 無痛分娩方式及用藥方面的授課,介紹此次品管圈活動的主題和方案,以得到助產(chǎn)士的支持; (2)不再在宮口即將開全時關(guān)閉鎮(zhèn)痛泵,確保全程鎮(zhèn)痛; (3)建議采用自由體位待產(chǎn),盡量讓產(chǎn)婦休息。

1.6.5 在每個月的全科質(zhì)控會議上強調(diào)關(guān)注產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的全程鎮(zhèn)痛效果 督促麻醉醫(yī)生重視分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量,同時由調(diào)查員每月進行方案實施情況督察和鎮(zhèn)痛效果反饋。

2 結(jié)果

2.1 效果確認

經(jīng)過8個多月一系列對策實施后,于2020年 5～6 月再次對實施分娩鎮(zhèn)痛的產(chǎn)婦進行問卷調(diào)查,收集的數(shù)據(jù)顯示,改善后的分娩鎮(zhèn)痛全程無痛率為 71.82% ,相對之前的43.90%有大幅度提升,達到目標值(圖4),產(chǎn)婦滿意度達98.50%。

圖4 分娩鎮(zhèn)痛全程無痛率改善效果

2.2 標準化

通過不斷改進,經(jīng)過效果確認,通過科室核心小組審批,我們將流程標準化,建立科室分娩鎮(zhèn)痛操作和用藥統(tǒng)一標準,修訂了分娩鎮(zhèn)痛流程和管理規(guī)范,并作為科室規(guī)培學員和進修人員出科考核內(nèi)容之一。

3 討論

近幾年,國家頒布的一系列措施,從2015年底二胎政策的開放,到2018年底分娩鎮(zhèn)痛各試點醫(yī)院的開展,以及今年將分娩鎮(zhèn)痛納入生育保險范疇,這些關(guān)愛產(chǎn)婦的政策,要求我們在提高分娩鎮(zhèn)痛數(shù)量的同時也需要更多安全有效的措施來保障分娩鎮(zhèn)痛質(zhì)量的發(fā)展。 特別是自從分娩鎮(zhèn)痛試點工作開展以來,各大醫(yī)院都在為提高分娩鎮(zhèn)痛率而努力。 據(jù)我們的調(diào)查問卷顯示,仍有部分產(chǎn)婦在行分娩鎮(zhèn)痛后,開始時鎮(zhèn)痛效果都很滿意,但隨著產(chǎn)程的進展,宮縮不斷加強,胎頭持續(xù)下降、 縮宮素的應(yīng)用以及胎位不正等因素,疼痛也變得更劇烈,分娩鎮(zhèn)痛的效果開始相對減弱,尤其是分娩時和一些使用縮宮素的產(chǎn)婦,常常會突然出現(xiàn)難以忍受的劇烈疼痛——爆發(fā)痛(VAS≥4),并持續(xù)一段時間。 硬膜外分娩鎮(zhèn)痛方法能在很大程度上減輕產(chǎn)婦的分娩疼痛,但有研究表明硬膜外分娩鎮(zhèn)痛過程中爆發(fā)痛的發(fā)生率高達9.60%～55.50%[8],影響了分娩鎮(zhèn)痛的全程鎮(zhèn)痛效果和產(chǎn)婦的滿意度。 而只有做到全程無痛,才能讓產(chǎn)婦真正享受到分娩鎮(zhèn)痛帶來的舒適感。 為了更好地關(guān)愛產(chǎn)婦,提高分娩鎮(zhèn)痛的全程無痛率成為我們科亟需解決的問題。

QCC是由相同、 相近或互補性質(zhì)的工作場所的人們自動自發(fā)組成數(shù)人一圈的小圈團體,全體合作、 集思廣益,按照一定的活動程序來解決工作現(xiàn)場、 管理、 文化等方面所發(fā)生的問題[9]。 QCC包含許多管理工具與理論基礎(chǔ),諸如查檢表、 柏拉圖、 魚骨圖、 直方圖等。 QCC是PDCA循環(huán)的高級形式,而PDCA理念則貫穿于品管圈的改善活動中。 PDCA循環(huán)要求在質(zhì)量管理活動中,把各項工作按照制定計劃、 計劃實施、 檢查實施效果,然后將成功的舉措納入標準,不成功的留待下一循環(huán)去解決。 這一質(zhì)量管理的基本方法,現(xiàn)在也逐步滲入到醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理的各個科室和各個環(huán)節(jié)中,以提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量,保障醫(yī)療安全,使科室的日常管理工作更有效的開展[10]。 我們科運用QCC質(zhì)量管理工具,在發(fā)現(xiàn)所存在的問題后,根據(jù)PDCA的步驟,利用魚骨圖、 柏拉圖分析出原因,再制定完善的計劃和方案,在實施過程中又及時發(fā)現(xiàn)新問題,并做相應(yīng)的調(diào)整,重新計劃和完善流程,經(jīng)過2輪PDCA循環(huán)后,最終找到適合可行的方案,達到我們的目標。

通過此次QCC活動,我們不但完善了本院分娩鎮(zhèn)痛的醫(yī)療服務(wù)體系,增加了麻醉科的影響力,產(chǎn)婦也充分享受到分娩鎮(zhèn)痛帶來的舒適感,同時減少了產(chǎn)婦對分娩的恐懼和焦慮。 改善了麻醉醫(yī)生和助產(chǎn)士的醫(yī)療服務(wù)態(tài)度與質(zhì)量,打破了分娩時疼痛才能順產(chǎn)的觀念。 這種質(zhì)量管理方式,不僅提高了醫(yī)護人員專業(yè)知識的熟練度,不斷發(fā)現(xiàn)問題并主動解決問題的能力,增加了醫(yī)護人員的積極性和成就感,還加強了圈員彼此間的交流,營造了愉悅的工作氛圍,增強了團隊的凝聚力。

前期我們科室利用QCC和PDCA循環(huán)管理工具在分娩鎮(zhèn)痛知曉率和滿意度方面也做了很多工作[2-3],而此次提高分娩鎮(zhèn)痛產(chǎn)婦全程無痛率的QCC活動,雖然期間也遇到執(zhí)行不力,檢查后效果不理想的狀況,但我們及時與麻醉醫(yī)生交流,調(diào)整和完善方案,詳細制定統(tǒng)一流程,嚴格按流程執(zhí)行分娩鎮(zhèn)痛,最終實現(xiàn)了此次活動的目標,再次證明了QCC活動有助于改善和提高醫(yī)療質(zhì)量。 此次QCC活動按計劃完成了目標,但項目并未終止,我們一方面督促科室成員嚴格按我們制定的統(tǒng)一標準來執(zhí)行分娩鎮(zhèn)痛,讓分娩鎮(zhèn)痛的全程無痛率普及到絕大部分產(chǎn)婦,讓產(chǎn)婦舒適分娩; 另一方面,我們利用此次機遇,迎接更大的挑戰(zhàn),克服難關(guān)、 持續(xù)改進,爭取運用多模式鎮(zhèn)痛讓部分分娩時仍疼痛的產(chǎn)婦享受更優(yōu)質(zhì)的鎮(zhèn)痛效果。