不良事件回顧性分析在麻醉科實習生教學中的實踐與探索

馬海平,侯天亮,郭海,王江

(新疆醫科大學第一附屬醫院麻醉科,新疆 烏魯木齊 830054)

不良事件(adverse events,AE)是指在實際的醫學診療活動以及在醫院的管理和運行過程中,可能會對患者的診療結果造成一定影響、 使患者的痛苦和負擔加重、 并引發醫療糾紛或醫療事故,以及影響日常診療工作的正常運行和危及醫務人員人身安全的因素和事件[1-3]。 麻醉科是一個醫療風險極高的臨床科室,世界衛生組織(WHO)曾將麻醉定義為“第二個全球安全的挑戰”。 由于麻醉科存在“短、 頻、 快”的工作特點,即工作模式上存在接診患者周期短,接診及處理患者的頻率高,工作節奏快,應對突發緊急醫療事件的機會多等特點。 因此,在日常臨床工作中易發生AE,這種醫療AE既對患者的生命安全造成威脅,又會使患者對醫院的信任度下降,從而加劇醫患矛盾[4-7]。 醫學生的實習教育階段是培養醫學生臨床思維模式和工作習慣的起始階段,如何使實習生開始接觸臨床工作就認識、 了解并積極預防醫療AE的發生是十分重要的課題,本研究擬將醫療AE病例回顧性分析引入臨床麻醉科實習生的教學,探索其實際意義和效果,為能夠培養專業素質過硬,保障麻醉質量和安全的麻醉學人才做出積極貢獻。

1 資料和方法

1.1 一般資料

將2017-09/2019-06期間在我院麻醉科實習的本科生68人隨機分為試驗組(n=34)和對照組 (n=34),所有帶教老師在全程帶教過程中集中進行了3次培訓。

1.2 研究方法

1.2.1 納入的AE病例 將我院2016年1～12月所有麻醉醫療AE進行整理歸類,從中挑出AE共20例,其中警告AE 1例,未造成后果的AE 5例,隱患事件14例,所有AE制作成為多媒體課件,組織帶教老師進行仔細分析和系統整理,最終形成比較完整的理論和實際情況分析。

1.2.2 教學方法 對所有實習生入科后采用統一的試卷對其理論基礎知識進行摸底考試。 試驗組: 采取AE案例分析教學法,即對納入試驗組的實習生在進科后,(1)將AE案例的資料發給每個實習生進行學習,采用多媒體的形式集中對AE發生、 發現、 處理、 后果等總結的全過程予以展現,并通過多媒體材料對AE案例進行系統的整理,對AE病例相關理論知識和實踐操作技能進行回顧性分析和總結; (2)選出具有代表性的AE案例組織實習生進行現場模擬展現,使實習生切身體會AE所帶來的后果; (3)請實習生針對AE案例的內容進行討論,學習完畢后對所學內容進行考試,考試成績達到90分以上方可分配給主管老師進行實習帶教。 對照組: 按照傳統的帶教方法進行帶教,即實習生入科后分配給主管老師每天根據實際工作的病例對實習生進行帶教。

1.2.3 隨機方法及盲法的選擇 采用信封法讓每個實習生隨機抽取信封決定分到試驗組或對照組,實習生和帶教老師采用雙盲法,即實習生和負責研究統計教師均不知道每個學生的組別。

1.3 評價方法

本研究采用的評價指標包括3個方面: (1)理論測試: 通過臨床為期6個月的實習后,從教研室試題庫中選出統一的試卷對2組實習生進行理論知識的測試,總分100分; (2)過程評價: 對所有實習生采用統一的評分標準,由臨床帶教老師對臨床實習生的表現進行評價,總分10分; (3)操作考試成績: 在實習結束后由我院專家組對2組實習生的實際操作能力進行統一的考核評價,滿分為100分。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組實習生一般資料比較

對納入研究實習生的年齡、 性別、 族別、 入科前的理論成績進行比較,2組間比較無統計學意義 (P>0.05,表1)。

表1 兩組實習生一般資料比較

少數民族: 維吾爾族、 哈薩克族、 柯爾克孜族及回族.

2.2 兩組實習生理論考試成績的比較

對2組實習結束后的理論考試成績進行比較,60分為及格分數線,80分設為優秀分數線,2組間比較差異無統計學意義(P>0.05,表2)。

表2 兩組實習生理論考試成績的比較

2.3 兩組帶教老師評價成績比較

對2組帶教老師在實習過程中綜合評價成績進行比較,6分為及格分數線,8分為優秀分數線,結果發現試驗組在平均成績及優秀率方面明顯高于對照組(P<0.05,表3)。

表3 兩組間帶教老師評價成績比較

2.4 兩組實習生操作考試成績比較

實習結束后對2組實習生采用統一的操作項目和評價標準進行操作考試,設60分為及格線,80分為優秀線。 考試成績2組間比較,發現試驗組的成績明顯高于對照組(P<0.05,表4)。

表4 兩組實習生操作考試成績比較

3 討論

本研究采用醫療AE病例回顧性分析教學法對麻醉實習生進行帶教發現,雖然接受醫療AE病例回顧性分析教學法的實習生與未接受醫療AE病例回顧性分析的實習生在理論考試成績上沒有統計學意義,但在帶教老師的實際綜合評價成績和操作考核成績方面,接受醫療AE病例回顧性分析教學法的實習生顯著高于對照組,試驗結果表明,采用醫療AE病例回顧性分析教學法對麻醉實習生提高實習過程中的醫療安全意識和行為,以及重視培養規范性的操作技能方面有促進作用。

麻醉科是一個高風險的學科,任何情況下,安全都是麻醉永恒的主題[8]。 如何在具體麻醉工作中規避風險、 使患者安全度過手術期一直都是麻醉工作者和醫院管理者認真思考的問題[9-10]。 麻醉工作由于每天都要面對各種錯綜復雜的問題,任何環節的疏忽都可能導致AE的發生,可以稱之為危機四伏,隨時隨處都有可能發生醫療AE[11]。 近年來全國各大醫院都高度重視醫療AE的管理,都在采用AE上報及PDCA管理制度[12]。 AE的上報制度要求從實際工作出發,及時發現實際臨床工作中的失誤和不足,實施AE無責上報制度,以此為契機加強臨床安全質量控制,促進醫療質量持續改進。 在這一質量安全管理模式全體人員主動將工作中所遇到的AE或安全隱患進行上報,相關部門以PDCA形式進行整改,一旦發生或發現AE,全科人員學習案例,引以為戒。

根據Schwendimann等[13]報道納入了六大洲27個國家/地區進行的總共25項研究。 中位數為10%患者至少受到一種AE(范圍: 2.9%～21.9%)的影響,其中有7.3%(范圍: 0.6%～30.0%)的AE是致命的。 認為可預防的AE約占34.3%,其中與手術及麻醉相關的AE約占AE總數的58.7%。 有研究[14]針對手術及麻醉相關的AE進行研究也得出了類似的結論,同時提示,在手術及麻醉相關的AE中,可預防的AE占41.0%[14],認為大多數麻醉相關的AE是可以通過加強管理,規范醫療行為后可以預防和避免。 據統計目前全球每年的手術量已超過 2億臺次,其中我國近年手術量已超過6000萬例[15],因此,加強圍術期的安全管理、 積極預防與手術及麻醉相關AE的發生是改善醫療質量、 確保患者安全,提高就醫體驗,不斷實現健康中國的重要措施。 特別是近年來,我國在創建“健康中國”的進程中,根據當前全國麻醉學領域所面臨的人員質量、 數量和結構的現狀,為了進一步強化麻醉學科的建設,加強圍術期的安全,多措并舉、 齊抓共管,在提高醫學院校麻醉專業人才培養、 增加麻醉醫生隊伍數量的基礎上,強化麻醉專業醫學生的專業技術能力就顯得十分重要。 故培養麻醉醫生正確認識、 及時發現,規避醫療AE發生的意識建立,強化規范性操作是教育過程中至關重要的環節,本研究對麻醉實習生采用AE病例回顧性分析教學模式是一項有益的實踐和探索。

提高防范AE發生的意識,按照相關規章制度及各種操作標準與指南工作,是保障醫療安全的重要環節。 將實際臨床工作中發生過的AE進行整理,然后針對剛從教室走進臨床的麻醉實習生再現這種AE的全過程,讓他們設身處地的感受造成AE發生的原因、 經過,以及所帶來的后果。 這種對于實習生帶教教學模式的改變,目的是通過更加貼近臨床的案例,強化預防臨床AE的思維和基礎理論知識,期望能夠更加規范臨床操作行為。 研究結果表明,在接受AE病例回顧性分析教學模式的實習生,試驗組實際臨床工作的綜合評價和實踐操作能力顯著高于對照組的實習生,結果表明,接受AE病例回顧性分析教學模式的實習生在日常臨床學習過程中,積極預防AE發生的意識和行為有了很大的提高。 分析這一結果出現的原因可知,接受醫療AE病例回顧性分析教學模式的實習生從剛剛接觸臨床工作就開始,切實體會導致AE發生的原因及可能造成的危害,這能夠使實習生有一個更加直觀的認識和了解,因此,在實際的日常工作中能夠引起高度重視,從而自覺地接受規范操作培訓,并養成相對良好的各種行為習慣,從而規避各種AE發生的能力得到明顯提高。

綜上所述,培養麻醉醫生預防AE的防范意識,規避風險,確保患者麻醉和手術安全是麻醉學教育過程中不可或缺的組成部分。 本研究采用AE病例回顧性分析教學能夠起到一定的積極作用,有一定的推廣價值和意義。 但如何更加規范的進行實施操作需要長期探索和總結。