保留自主呼吸下小兒支氣管異物取出術麻醉方案優化

劉尊遠,劉磊,張洪全,丁永紅,劉延超,宋曉莉,劉國英,張平

(聊城市人民醫院麻醉科,山東 聊城 252000)

小兒支氣管異物是臨床常見的吸入性氣道疾病,嚴重威脅著患兒的生命安全。 目前,硬質鏡下小兒支氣管異物取出術的麻醉中保留自主呼吸的呼吸管理模式在國內基層醫院仍有較多應用[1-2]。 如何既能有效保證患兒的氧合又能有效抑制硬鏡操作誘發的應激反應是麻醉的難點。 本研究重點觀察復合多種藥物組合與以丙泊酚為主的藥物對患者的不同影響。

1 資料和方法

1.1 一般資料

經聊城市人民醫院醫學倫理委員會批準,患者家屬簽署知情同意書。 選取我院2018-10/2020-10期間收治入院的6歲以內的支氣管異物患兒120例,以患兒入手術室順序抽取隨機數字表法分為對照組(丙泊酚維持組,P組)和研究組(丙泊酚、 右美托咪定和瑞芬太尼聯合用藥組,M組),每組60例。 其中男性患兒79例、 女性患兒41例。 平均月齡為(17.45±9.79)。 其中右側支氣管異物72例,左側支氣管異物48例。 納入標準: (1)年齡<6歲; (2)異物位于一側支氣管; (3)患兒無先天性或遺傳病史。 排除標準: (1)術前知情同意授權通過后,中途或其后退出研究者; (2)入室后術前異物突然移位于主氣道需要緊急搶救者; (3)嚴重貧血、 精神疾病或智力低下者; (4)術前確診化學性嚴重腐蝕性氣道異物; (5)異物已經試取過的患兒; (6)呼吸困難Ⅲ度及Ⅲ度以上或伴明顯紫紺患兒。

1.2 麻醉方法

P組靜脈注射丙泊酚2 mg/kg、 芬太尼1.5 μg/kg和面罩吸入5%～8%的七氟醚聯合誘導,丙泊酚繼續維持泵注12 mg/(kg·h),待腦電雙頻譜指數(BIS)值達到60以下后,調整七氟醚吸入濃度為3%～5%。 誘導后約10 min,采用喉麻管經聲門口向氣管內噴灑2%利多卡因進行表面麻醉。 M組開始誘導時靜脈注射丙泊酚2 mg/kg聯合面罩吸入5%～8%的七氟醚進行麻醉誘導(待BIS值達到60以下后,調整七氟醚吸入濃度為 3%～5%),同時泵注右美托咪定 3 μg/kg 的負荷量,10 min泵完后繼續以0.4 μg/(kg·h)的速度持續泵注至術畢。 自誘導起持續泵注丙泊酚6 mg/(kg·h)、 瑞芬太尼0.15 μg/(kg·min)至手術結束。 同P組一樣誘導后約10 min,采用喉麻管經聲門口向氣管內噴灑2%利多卡因進行表面麻醉。 硬質鏡置入的時機需同時滿足: (1)自開始誘導用藥起時間不低于10 min; (2)呼吸平穩并BIS值穩定于40～60之間。

手術開始前均通過硬質氣管鏡向氣道內再次注入2%利多卡因1 mg/kg,并連接硬質氣管鏡進行側孔通氣,2次氣道表麻使用的利多卡因總量不超過 5 mg/kg。 P組繼續單純維持泵注丙泊酚12 mg/ (kg·h),M組繼續泵注丙泊酚6 mg/(kg·h)、 右美托咪定0.4 μg/(kg·h)和瑞芬太尼0.15 μg/ (kg·min)。 術后退出硬質氣管鏡前常規吸凈口咽腔痰液,退鏡后面罩吸氧觀察至病兒自主呼吸穩定、 脈搏血氧飽和度(SpO2)維持正常、 患兒意識基本清醒后離開手術間。

患兒清醒及離開手術室標準: 患兒自主睜眼或輕聲呼喚后睜眼哭泣,有自主運動反應,吞咽咳嗽反射有力,呼吸頻率(RR)及動度平穩,SpO2維持正常。

臨床風險控制: 術中2組患兒若出現體動反應均給予丙泊酚,術中出現低氧血癥(SpO2低于90%)者,如持續時間超過1 min或SpO2低于85%時應立即處理。 此時若硬質鏡位于一側支氣管需立即退鏡至主氣道行噴射或高頻通氣,呼吸暫停導致的低氧血癥需降低給藥速率同時行噴射、 高頻通氣,必要時撤鏡行面罩或氣管插管控制呼吸。 全麻期間若出現喉痙攣立即靜脈注射琥珀膽堿0.5～1.0 mg/kg,并行面罩或氣管插管控制通氣。 術中若出現平均動脈壓(MAP)低于術前30%范圍時,應用多巴胺 5 μg/(kg·min) 的起始劑量快速泵注,根據血壓調整泵速。 心率(HR)低于90次/min時,靜脈注射阿托品0.01 mg/kg的起始劑量調整HR。

1.3 觀察指標

分別記錄入室時(T0)、 誘導畢準備置鏡前(T1)、 硬鏡置入時(T2)、 硬質鏡位于一側支氣管異物鉗夾時(T3)、 蘇醒期(T4),清醒時(T5)的HR、 MAP、 RR、 SpO2。 并記錄全過程的并發癥情況: 患兒屏氣或嗆咳例數、 SpO2低于90%例數,呼吸暫停例數,體動例數。 同時記錄手術醫生滿意度評分、 手術及蘇醒時間。 在手術醫生滿意度評分中采用Likert量表5分法評分,將“非常滿意”賦值5分、 “滿意”賦值4分、 “一般”賦值3分、 “不滿意”賦值2分、 “非常不滿意”賦值1分。 以手術醫生置入至撤出硬支鏡時間段界定手術時間,以所有麻醉藥物完全停止輸注至患兒達清醒標準的時間段界為蘇醒時間。 以患兒“深大”呼吸后停止或強直性呼吸動作伴胸壁僵直、 四肢抽動作為患兒屏氣的標志(而非胸壁動度伴四肢運動消失的呼吸暫停標志)。 所有數據均由一位不知研究內容的專門護士進行采集記錄。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 兩組患兒一般資料比較

兩組患兒性別、 年齡、 體質量、 異物位置、 異物引起的肺不張或肺氣腫例數比較,差異均無統計學意義(P>0.05,表1)。

表1 兩組患兒一般資料比較

2.2 兩組患兒全麻期間臨床不良事件、 手術醫生滿意度評分及時間比較

術中患兒屏氣或嗆咳例數、 體動例數、 呼吸暫停例數和SpO2下降例數M組均較P組明顯減少 (P<0.05); 手術醫生滿意度評分M組高于P組 (P<0.05); 手術時間和蘇醒時間差異無統計學意義(P>0.05,表2)。

表2 兩組患兒全麻期間臨床不良事件、 術者滿意度評分及時間比較

2.3 兩組患兒麻醉各時點生理指標比較

與T0時比較,P組和M組患兒組內各時點HR、 MAP值均明顯降低(P<0.05); P組各時點RR均低于T0(P<0.05); M組T1、 T5時RR也低于T0(P<0.05),但T3時RR值高于T0(P<0.05); P組和M組T4時SpO2較T0增高(P<0.05),P組T2時SpO2較T0降低(P<0.05),M組T1時SpO2較T0增高(P<0.05)。 組間比較,T4時M組與P組MAP無統計學意義(P>0.05),其余各時點M組HR均明顯低于P組(P<0.05)、 M組MAP均高于P組(P<0.05); M組T2、 T3、 T4時RR均高于P組(P<0.05),M組T1及T3時SpO2也高于P組(P<0.05,表3)。

表3 兩組患兒麻醉各時點生理指標比較

3 討論

小兒吸入氣管異物風險巨大,常常伴隨咳嗽、 喘息,嚴重者窒息死亡[3-4]。 小兒支氣管異物通常發生在4歲以內,因小兒氧儲備量低易引起缺氧,術中麻醉醫生和手術醫生雙方需要密切配合[5-6]。 目前通過硬質支氣管鏡進行的異物取出術仍是此類手術的主要模式[7-8]。 此類手術若具備確保人工通氣技術設施,理想麻醉方法應使用肌松藥,這樣更有利于異物取出操作。 但目前國內特別是基層醫院保留自主呼吸的麻醉管理模式仍然存在[1-2,9]。 保留自主呼吸全麻方案中,術中需要兼顧手術需求和患兒呼吸氧合的正常維持,并盡可能降低術中嗆咳、 屏氣、 低氧血癥等不良事件的發生,給麻醉管理本身帶來巨大挑戰[10-11]。

七氟醚對此類手術麻醉優勢明顯[5-6]。 但硬質氣管鏡的開放氣道條件下持續吸入七氟醚對手術室內環境產生不良影響,七氟醚顯然不適宜麻醉維持[12]。 當前丙泊酚仍是小兒支氣管異物取出術中全麻維持的主要藥物,丙泊酚聯合右美托咪定、 丙泊酚聯合瑞芬太尼或丙泊酚聯合芬太尼已多有報道,但丙泊酚、 瑞芬太尼和右美托咪定3種藥物同時應用于該手術的報道不多。 文獻中主要維持用藥丙泊酚的用量較高,經典丙泊酚聯合芬太尼方式中芬太尼誘導用量通常亦達到1.5 μg/kg以上[13-14]。 本研究的目的是評價聯合用藥在抑制應激反應同時能否降低丙泊酚的用量及減少全麻期間的不良反應。 小兒不同于成年患者,明確3種藥物的劑量與手術進程密切相關[13]。 結果顯示,M組通過3種不同藥物給藥順序及劑量的調整降低了術中不良反應的發生。 M組持續泵注瑞芬太尼的輸注模式較P組誘導時一次性給予芬太尼減少了誘導后一過性呼吸暫停的發生率。 通過回顧查看,本研究結果中所有全麻期間的呼吸暫停例數多發生于芬太尼誘導期,進一步證實了丙泊酚聯合芬太尼誘導的缺陷。 另外芬太尼較瑞芬太尼可增加術后患兒的蘇醒時間[14]。

氣道管理是小兒麻醉的核心內容,有效預防降低小兒氣道高反應是兒科全麻的重點,嬰兒和學齡前期兒童是麻醉期間喉痙攣發生的高峰年齡段[15]。 而氣管異物也多發生于該年齡段患兒,這就要求在置入硬質鏡前需要一個較深的麻醉深度降低喉痙攣的發生率。 M組采用預先泵注較大負荷量的右美托咪定聯合丙泊酚、 瑞芬太尼及七氟醚吸入達到麻醉深度的峰值,同時借助完善的氣道表麻降低應激反應。 結果顯示M組較P組HR較低、 MAP及SpO2更穩定,術中體動及屏氣次數較單純丙泊酚組明顯降低。 另外通過組間各時點比較,發現M組術中RR明顯較P組高,考慮中小劑量的瑞芬太尼能反射性形成淺快的RR,這與中高劑量丙泊酚誘發的淺慢呼吸形成鮮明對照。

研究中我們設定的各種藥物的劑量主要依據前期臨床用藥經驗及相關文獻資料[16]。 右美托咪定具有中樞抗交感、 抗應激及維持穩定呼吸循環的藥效作用,在全麻誘導特別是小兒的有創診療前需于10 min內預注較大劑量[17],國內小兒硬質鏡氣管異物取出術有4 μg/kg的誘導用量報道[18],本研究中我們使用了3 μg/kg的誘導負荷劑量。 右美托咪定藥代消除半衰期較長,誘導后以0.4 μg/(kg·h)的低劑量維持泵注。 丙泊酚、 瑞芬太尼臨床藥效學及藥代動力學的特點是起效迅速、 即時半衰期短[19-20],術中與負荷量后處于消除半衰期的右美托咪定共同維持一定的麻醉深度,有效抑制了硬質鏡操作的劇烈刺激作用。

綜上所述,硬質氣管鏡下小兒支氣管異物取出術中聯合應用右美托咪定、 丙泊酚、 瑞芬太尼較單純丙泊酚為主的用藥可明顯降低術中并發癥,也能較好滿足術中保留自主呼吸的全麻需要。