不同射血分數類型心力衰竭患者腎功能惡化的發生率及相關因素分析

王婧欣 李 雷 張丹丹 徐 敏 陳思遠

隨著人口老齡化和醫療水平的提高，慢性心力衰竭(CHF)的發生率逐年提高，而腎功能惡化(WRF)在各種射血分數的慢性心力衰竭中均很常見，這給臨床診斷和治療均帶來了挑戰[1]。多項研究表明WRF在不同射血分數的慢性心力衰竭中的發生機制可能不同[2]。發生機制的不同可能導致WRF在不同射血分數中的發生率存在差異，因此本研究評估和比較了腎功能惡化(WRF)在射血分數減低(HFrEF)、射血分數中間值(HFmrEF)和射血分數保留的心力衰竭(HFpEF)中的長期發生率,并檢查了WRF在不同射血分數類型的HF中發生率不同的可能影響因素。

資料與方法

1.一般資料: 回顧性分析2016年5月～2019年5月徐州醫科大學附屬醫院住院治療的130例慢性心力衰竭(CHF)患者的真實隊列。根據《中國心力衰竭診斷和治療指南2018》診斷研究對象是否為HF患者[3]。依據2016年《歐洲心力衰竭指南(ESC)》根據左心室射血分數(LVEF)將心力衰竭患者分成3組，HFpEF組(LVEF≥50%)、HFmrEF組(LVEF 40%～49%)和HFrEF組(LVEF<40%)。排除標準：①年齡<18歲；②急性心肌梗死；③合并惡性腫瘤；④心包疾病；⑤明顯的心臟瓣膜病；⑥嚴重感染；⑦原發病為肝臟、腎臟疾病所導致的心力衰竭；⑧原發性腎臟疾病或使用腎毒性藥物；⑨糖尿病、系統性紅斑狼瘡；⑩出院后沒有隨訪的患者。

2.數據收集: 腎功能惡化(WRF)定義為血清肌酐(SCr)在初次檢測的水平上增加超過0.3mg/dl(26.5μmol/L)或血清肌酐(SCr)在初次檢測的基線水平上增加超過25%。記錄患者臨床資料、生物化學指標、心臟彩超、入院前服用藥物、住院治療藥物。采入院后第2天晨時空腹8h外周靜脈血測定其實驗室指標。(1)臨床資料：年齡、性別、心律失常病史、腦卒中病史。(2)生物化學指標：初次檢測的腦鈉肽(BNP)、血清胱抑素C(CysC)、血清肌酐(SCr)、血尿素氮(BUN)、血尿酸(UA)、腎小球濾過率(eGFR)、血紅蛋白(Hb)；半年或更長時間復查的血清肌酐(SCr)、腎小球濾過率(eGFR)。(3)心臟彩超：左心室射血分數(LVEF)、肺動脈收縮壓。(4)入院前服用藥物：β受體阻滯劑、ACEI/ARB、袢利尿劑、螺內酯。(5)住院治療藥物：螺內酯例數、托拉塞米例數、呋塞米例數、正性肌力藥物例數。

結 果

1.3組基線資料比較: 3組患者年齡比較，差異有統計學意義(P<0.05)，HFpEF患者年齡水平較其他兩組較高；3組男性比例比較，差異有統計學意義(P<0.05)，HFpEF患者中女性比例較其他兩組較多；3組肺動脈收縮壓水平比較，差異有統計學意義(P<0.05)，HFpEF患者肺動脈收縮壓較其他兩組較高；3組的心功能分級、腦卒中病史、心力衰竭病史及藥物治療等比較，差異無統計學意義(P>0.05),詳見表1、表2。

表1 3組基線資料的比較

表2 3組用藥情況的比較[n(%)]

2.3組腎功能惡化發生率比較: 56例HFrEF患者中13例(23.2%)發生腎功能惡化，32例HFmrEF患者中7例(21.9%)發生腎功能惡化，42例HFpEF患者中19例(45.2%)發生腎功能惡化，3組腎功能惡化的發生率比較，差異有統計學意義(P=0.032)。

3.3組腎功能惡化危險因素的Logistic回歸分析: 以心力衰竭患者腎功能惡化為因變量(0=無，1=有)，以單因素分析有統計學意義的指標為自變量，對年齡、性別、肺動脈收縮壓進行Logistic回歸分析，分析3組不同射血分數類型心力衰竭各自發生腎功能惡化的危險因素。回歸分析結果顯示年齡、性別、肺動脈收縮壓均不是HFrEF和HFmrEF組腎功能惡化的危險因素(P>0.05)，而性別、年齡、肺動脈收縮壓是HFpEF組腎功能惡化的危險因素。

表3 HFpEF組腎功能惡化危險因素回歸分析

討 論

心臟和腎臟在心力衰竭臨床綜合征中密切相關，由于共同的風險因素對這兩種器官系統的影響[4]。腎功能惡化常常發生在各種不同類型的心力衰竭中，當腎功能惡化發生時常常意味著更高的病死率和發生率[5]。雖然對心力衰竭患者的心腎相互作用已有很多研究，但在臨床治療中仍有很多問題有待于進一步研究。

本研究中HFpEF患者年齡較HFrEF組和HFmrEF組年齡大，女性較多，與許多文獻報道相一致[6]。女性的預期壽命比較長，衰老又是腎功能惡化的獨立危險因素，隨著年齡的增長，腎臟的結構會發生改變，如腎小球硬化、腎小管萎縮、間質性纖維化等[7]。

本研究發現，HFpEF組患者在隨訪期間發生WRF的發生率高于HFrEF組和HFmrEF組的心力衰竭患者，這與L?fman等[8]研究一致。此外，本研究發現HFpEF組的肺動脈收縮壓高于HFrEF和HFmrEF組。有研究顯示，肺動脈高壓在HFpEF患者中普遍存在[9]。Unger等[10]研究發現，WRF與HFpEF中較高的肺動脈壓相關。這與本研究的結論一致。在本研究中HFpEF患者肺動脈壓更高，肺動脈高壓患者可能有更多的血管疾病和更高的腎功能減退風險，并且也與右心功能不全有關[11]。

心臟和腎臟之間的相互作用一直是人們感興趣的主題，但機制途徑尚未完全闡明。連接心臟、腎臟的主要病理生理機制包括血流動力學因素，腎血管緊張素-醛固酮系統(RAAS)的激活，交感神經系統(SNS)的刺激，炎癥以及一氧化氮(NO)和活性氧(ROS)之間的平衡失調[12]。這些機制之間相互作用，進一步破壞心臟和腎臟功能[13]。

在HFpEF患者中，左側和右側充盈壓力升高是主要的血流動力學特征[14]。HFpEF患者中肺動脈收縮壓增高普遍存在，即右心室的后負荷增加，會引起右心室舒張功能障礙，繼而增加右心房壓力并引起靜脈充血，將升高中心靜脈壓[15]。中心靜脈壓的升高與腎功能受損有關，是腎功能惡化的危險因素[16]。中心靜脈壓的升高降低了跨腎小球毛細血管網絡的梯度，導致腎血流量和腎灌注壓降低，從而激活RAAS和交感神經系統，并促進尿蛋白的滲漏，導致WRF。更高的中心靜脈壓和腎靜脈壓增加了腎間質內的壓力，導致腎間質纖維化和腎小管壓力增加，進一步降低了腎小球濾過率(GFR)[17]。HFpEF患者中靜脈充血是心力衰竭和腎衰竭的重要介體，這一概念得到了充血性心力衰竭和肺動脈插管有效性評估研究(EASH)試驗結果的支持[18]。右心衰竭是肺動脈高壓患者預后不良的最重要標志之一，Mukherjee等的研究發現，合并WRF的HFpEF患者與無WRF配對患者比較，右心功能顯著下降。右心衰竭患者的神經激素激活和交感神經激活會導致慢性腎臟疾病。

綜上所述，本研究中HFpEF發生WRF的發生率高于HFrEF組和HFmrEF組，可能的原因是HFpEF患者年齡水平較HFrEF組和HFmrEF組患者高，此外因肺動脈收縮壓較高，導致中心靜脈壓升高及右心衰竭，從而促進WRF的發生。在臨床治療心力衰竭的診療過程中應重視HFpEF患者腎功能的變化。