TyG指數及TG/HDL-C是2型糖尿病患者血糖控制的有效預測指標

尤玉青 韓 嘯 應長江 李 偉 周東浩

隨著我國人口老齡化以及生活方式的變化，糖尿病發生率從1980年0.67%快速上升至2013年的10.4%[1]。與此同時，由糖尿病并發癥造成的致殘率以及死亡人數也呈逐年上升趨勢，而由心血管系統并發癥造成的死亡人數占總數75%以上[2]。然而，糖尿病目前仍然無法治愈，只能依靠生活方式以及藥物等相關方法來進行糖尿病管理。血糖控制是糖尿病管理的基礎，而糖化血紅蛋白是反映患者3個月左右血糖控制的金標準[3]。研究表明，實現糖化血紅蛋白(HbA1c)目標值<7%可以減少糖尿病血管并發癥；并且當HbA1c值每增加1%，心血管疾病(cardiovascular diseases，CVD)發病的風險增加18%[4]。目前，多項研究證實，TG/HDL-C和TyG指數與胰島素抵抗密切相關，但目前其兩者與2型糖尿病患者血糖控制的相關性研究在國內較少[5，6]。

對象與方法

1.研究對象：選取2018年9月～2019年9月就診于徐州醫科大學附屬醫院的2型糖尿病(T2DM)患者，均符合1999年WHO糖尿病診斷標準。

2.納入標準：已明確診斷的T2DM患者；使用格列奈類、雙胍類、噻唑烷二酮類、α葡萄糖苷酶抑制劑、DPP-IV抑制劑以及SGLT2抑制劑降糖藥；近半年未服用降脂藥物；未使用胰島素以及磺脲類降糖藥；無吸煙、飲酒史。

3.排除標準：合并心臟疾病患者；合并腎臟疾病患者；合并甲狀腺功能異常的疾病患者；合并肝臟疾病患者；合并嚴重感染患者；合并惡性腫瘤患者。

4.研究方法：選取T2DM患者356例，根據糖化血紅蛋白值(HbA1c)分為兩組：(1)血糖控制良好組：HbA1c<7%(n=118)。(2)血糖控制不佳組：HbA1c≥7%(n=238)。測量患者TG、TC、HDL-C、LDL-C、FPG、HbA1c、體重、身高、收縮壓、舒張壓以及詢問患者病程、是否吸煙、是否飲酒、年齡；測量參數的正常范圍：空腹血糖3.3～6.1mmol/L，甘油三酯0.11～1.70mmol/L，總膽固醇3.1～5.2mmol/L，HDL-C 1.06～1.94mmol/L，LDL-C 2.0～4.3mmol/L。TG/HDL-C通過將血清TG濃度除以HDL-C(mmol/L)來計算。根據文獻[5]的研究，由公式計算TyG指數：Ln[TG(mg/dl)×FPG(mg/dl)]/2。使用電子秤測量無鞋著輕便衣服時患者的體重。使用便攜式測距儀測量身高并計算體重指數(body mass index，BMI)，BMI =體重(kg)/身高2(m2),TyG-BMI=TyG指數×BMI,TG/HDL-C-BMI=TG/HDL-C×BMI。

結 果

兩組T2DM患者的基線特征如表1所示。與T2DM HbA1c<7%組的T2DM患者比較，T2DM HbA1c≥7%組患者的FPG、HbA1c、TG、TC、LDL-C、HDL-C、TyG指數、TG/HDL-C、TyG-BMI、TG/HDL-C-BMI、收縮壓、年齡和病程水平差異有統計學意義。而兩組之間的吸煙人數、飲酒人數、舒張壓、性別和BMI水平比較，差異無統計學意義。在T2DM患者中，TyG指數和TG/HDL-C均與年齡、HDL-C水平呈負相關，與收縮壓、舒張壓、HbA1c、TC、BMI、FPG和TG呈正相關(表2)。糖化血紅蛋白與病程、年齡、舒張壓、TC、TG、LDL-C、FPG呈正相關(表3、表4)。在線性回歸中，即使控制了年齡、性別、收縮壓、舒張壓、吸煙、飲酒、TC以及BMI，HbA1c仍與TG/HDL-C、LDL-C、病程獨立相關(表5)。同時，在多重線性回歸分析，在控制了年齡、性別、收縮壓、舒張壓、飲酒、LDL-C、HDL-C以及TC，HbA1c仍與TyG指數、BMI、吸煙、病程獨立相關(表6)。此外，ROC分析表明，血糖控制不佳組在識別血糖控制方面，與TG/HDL-C、TyG-BMI、TG/HDL-C-BMI比較，TyG指數具有更好的性能(表7、圖1)。

圖1 TyG指數、TG/HDL-C診斷2型糖尿病血糖控制情況曲線

表1 根據HbA1c值得出的T2DM患者的基線特征以及血糖控制良好組和血糖控制不佳組之間的比較

表2 T2DM患者總樣本中TG/HDL-C, TyG 指數與臨床/實驗室參數之間的Spearman相關系數

表3 T2DM患者總樣本中糖化血紅蛋白與臨床參數之間的Spearman相關系數

表4 T2DM患者總樣本中糖化血紅蛋白與實驗室參數之間的Spearman相關系數

表5 HbA1c與TG/HDL-C的線性回歸

表6 HbA1c與TyG指數的線性回歸

表7 潛在標記的曲線下面積和95%置信區間

討 論

糖尿病并發癥的發生、發展與血糖控制密切相關。因此，合理控制血糖至關重要[1]。本研究中的TyG指數是甘油三酯和葡萄糖的禁食水平的產物，已有相關研究證實，它可作為評估胰島素抵抗(insulin resistance,IR)的替代標志物，與金標準的高血糖鉗夾具有良好的相關性。另外，它還可作為冠狀動脈鈣化和亞臨床動脈粥樣硬化的預測因子[5,7,8]。本研究中TyG指數、TG與HbA1c呈正相關，且在線性回歸中，在控制了年齡、性別、收縮壓、舒張壓、飲酒、LDL-C、HDL-C以及TC，HbA1c仍與TyG指數、BMI、吸煙、病程獨立相關。目前已有研究證實，腹部肥胖會損害未酯化的脂肪酸代謝并促進血脂異常，如高水平的TG,這與本研究結果一致。而血脂異常隨后會通過脂質蓄積和炎癥機制造成胰島素抵抗，進一步促進脂解作用并增加游離脂肪酸。而游離脂肪酸的增加又可反過來造成胰島素敏感度高的靶組織中的異位脂質沉積，造成免疫細胞大量積聚以及炎癥級聯反應，這共同造成靶組織的炎性反應的發生，進一步導致靶組織的糖代謝異常以及胰島素抵抗，最終使機體處于高血糖狀態[9～12]。

此外，本研究的另一重要指標TG/HDL-C目前又被命名為“血漿動脈粥樣硬化指數”，許多研究不僅發現其與冠狀動脈粥樣硬化性心臟病和急性缺血性腦卒中的預后具有良好相關性，而且其也被證實是2型糖尿病微血管病變的獨立危險因素[13～15]。本研究發現，TG/HDL-C也與HbA1c呈正相關，且在線性回歸中。在線性回歸中，即使控制了年齡、性別、收縮壓、舒張壓、吸煙、飲酒、TC以及BMI，HbA1c仍與TG/HDL-C、LDL-C、病程獨立相關。在糖尿病患者中，大多數患者均存在糖尿病性血脂異常，其包括TG水平的增加以及HDL-C水平的降低，這與本研究的結果相一致。有相關研究表明，HDL-C可以通過促進胰島素分泌、通過AMP激活相關蛋白激酶來直接攝取肌肉的葡萄糖以及增強胰島素敏感度的機制來維持葡萄糖穩態。目前已有研究證實，2型糖尿病發病機制中包括脂質積聚以及炎癥的作用，而代謝組織和免疫細胞中HDL-C有逆向轉運膽固醇和抗炎作用，這兩者可助于改善機體的胰島素敏感度，從而實現葡萄糖穩態[11，16，17]。

本研究評估了TyG指數和TG/HDL-C是否可能用作血糖控制的替代指標。因在以往鑒定胰島素抵抗最有效替代指標中，人們最多研究的為TyG指數，但在中國臺灣地區的一項研究中，研究者加入了TyG指數的衍生指數TyG-BMI，其研究發現，TyG-BMI是非糖尿病患者IR的最有效替代指標[18]。本研究中為了尋求糖化血紅蛋白最有效的替代指標，加入兩者的衍生指數。本研究中ROC曲線分析顯示TyG指數的AUC最大，其次為TyG-BMI，再其次為TG/HDL-C，最后為TG/HDL-C-BMI，這表明TyG指數是監測血糖控制的最有效替代指標，同時TG/HDL-C也可稱為HbA1c的替代指標(表3)。

在臨床中使用TyG指數以及TG/HDL-C的理由是其常規測量容易，具有成本效益，它不僅可以反映血糖控制情況，也可以相應地反映許多心臟代謝風險因素以及對代謝綜合征具有診斷價值[13，19～21]。由于本研究屬于橫斷面研究，并且樣本只包括2型糖尿病患者，樣本量也較少。雖然已排除他汀類藥物以及降低血糖效應較強的胰島素以及磺脲類降糖藥，但本研究未排除其他降糖藥物對血糖以及血脂的影響。因此，要想進一步明確兩者指標的準確性，需加大樣本量以及將初診2型糖尿病患者、健康個體納入樣本中。