倒刺縫線在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)縫合中的應(yīng)用

楊生森 張 晨 姚 羽 董 毅 陳德勝

人工全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)(total knee arthroplasty,TKA)已成為現(xiàn)階段治療中晚期膝骨性關(guān)節(jié)炎的重要方法。但其存在因切口張力大導(dǎo)致的關(guān)節(jié)腔閉合不緊密等問(wèn)題，尤其TKA術(shù)后需要早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能恢復(fù)鍛煉，因而TKA手術(shù)切口縫合要求閉合完全、避免伸肌縮短或皮膚緊張對(duì)關(guān)節(jié)活動(dòng)度帶來(lái)的影響，對(duì)縫合材料和縫合方式要求更高[1～3]。目前，臨床上深層組織(包括關(guān)節(jié)囊和皮下組織)的縫合多采用可吸收抗菌薇喬間斷縫合閉合，此縫合方法存在一些潛在的問(wèn)題，比如線結(jié)可增加異物反應(yīng)，為細(xì)菌提供寄生場(chǎng)所，增加術(shù)后感染風(fēng)險(xiǎn)，帶來(lái)術(shù)后頑固性疼痛和延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間等。近年來(lái)，加速康復(fù)外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)理念被引入骨科，切口管理逐漸引起重視[4]。隨著手術(shù)材料和技術(shù)的發(fā)展，新型可吸收倒刺縫線現(xiàn)已被廣泛應(yīng)用于多種外科，獲得良好的臨床療效[5]。由于其在骨科中的應(yīng)用時(shí)間較短，尚無(wú)明確的結(jié)論證實(shí)其在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用。因此，本研究對(duì)初次行TKA患者進(jìn)行分析，進(jìn)而評(píng)價(jià)可吸收性免打結(jié)倒刺縫線(StratafixTMSymmetric PDSTMPlus，又稱魚骨線)在TKA術(shù)中的應(yīng)用對(duì)術(shù)后療效及遠(yuǎn)期康復(fù)的影響。

資料與方法

1.一般資料：采用前瞻性對(duì)照研究，選取2019年1～8月于寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院骨科初次行TKA 的患者96例，采用數(shù)字表法隨機(jī)分為觀察組和對(duì)照組各48例。觀察組中男性26例，女性22例，患者平均年齡為61.32±5.22歲，平均BMI為24.67±3.76kg/m2，觀察組使用0號(hào)倒刺縫線連續(xù)縫合關(guān)節(jié)囊，2號(hào)倒刺縫線連續(xù)縫合皮下組織層。對(duì)照組48例，其中男性21例，女性27例，平均年齡為58.89±5.92歲，平均BMI為25.70±4.48kg/m2(表1)。對(duì)照組使用傳統(tǒng)1號(hào)可吸收薇喬縫線間斷縫合關(guān)節(jié)囊，0號(hào)薇喬間斷縫合皮下組織層。本研究經(jīng)筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理學(xué)編號(hào):2015-019)。所有入選患者均知情同意并簽署知情同意書。

表1 兩組一般情況比較

2.納入標(biāo)準(zhǔn):①符合TKA手術(shù)適應(yīng)證；②初次單側(cè)TKA手術(shù)；③內(nèi)外翻畸形<20°；④無(wú)其他肢體功能障礙性疾病，術(shù)前能獨(dú)立行走或扶拐行走；⑤體重指數(shù)(body mass index，BMI)<35kg/m2。

3.排除標(biāo)準(zhǔn)：①手術(shù)部位既往有開放手術(shù)史；②同期行雙側(cè)TKA；③合并嚴(yán)重慢性疾病，如糖尿病、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎等手術(shù)禁忌證者；④長(zhǎng)期服用免疫抑制劑、激素類或抗凝等藥物治療者；⑤病例資料不全者。

4.術(shù)前準(zhǔn)備：患者入院后完善血常規(guī)、生化常規(guī)、凝血全套、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等血液檢驗(yàn)指標(biāo)，其他檢查有心電圖、心臟超聲、下肢全長(zhǎng)X線片、雙下肢靜脈B超等，排除手術(shù)禁忌證。

5.手術(shù)方法：兩組患者手術(shù)均由高年資主任醫(yī)師帶領(lǐng)同一醫(yī)療組醫(yī)生完成。采用靜吸復(fù)合麻醉，取仰臥位，患肢大腿根部上充氣止血帶。膝關(guān)節(jié)前正中切口，距離髕骨內(nèi)側(cè)旁開0.5～1.0cm處切開關(guān)節(jié)囊，注意保護(hù)髕腱。脛骨及股骨截骨完成后試模，選擇合適型號(hào)假體(選自美國(guó)捷邁公司PS型假體)，骨水泥固定假體，之后松開止血帶，使用一次性脈沖徹底沖洗假體、關(guān)節(jié)腔和周圍軟組織，放置引流管1根。所有患者術(shù)中關(guān)節(jié)周圍注射“雞尾酒”鎮(zhèn)痛藥物(由羅哌卡因、嗎啡、腎上腺素及酮咯酸氨丁三醇組成)，術(shù)后給予持續(xù)股神經(jīng)阻滯[6]。

6.縫合方法：(1)觀察組:縫合時(shí)屈膝45°體位進(jìn)行，先使用0號(hào)倒刺縫線[強(qiáng)生(上海)醫(yī)療器材有限公司 SXPP1A406]從切口近端縫合關(guān)節(jié)囊。在緊鄰切口的深筋膜上朝切口相反方向進(jìn)第1針，牽拉縫線通過(guò)深筋膜直至縫線尾端固定片緊貼深筋膜，然后在深筋膜上朝切口方向垂直于第1針縫合第2針，牽拉縫線實(shí)現(xiàn)鎖定，然后進(jìn)行連續(xù)縫合，邊縫邊收線，注意松緊合適，最后折返縫合方向完成反向縫合3針，平齊剪斷縫線。關(guān)節(jié)囊關(guān)閉后，使用2號(hào)倒刺縫線[強(qiáng)生(上海)醫(yī)療器材有限公司 SXPP1A403]連續(xù)縫合皮下組織層，方法同上。縫合過(guò)程中反復(fù)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)屈伸活動(dòng)，觀察縫線是否有斷裂、對(duì)軟組織的切割以及縫合的松緊程度。最后，使用0號(hào)薇喬線間斷縫合皮膚，針距1.0cm。(2)對(duì)照組：呈屈膝 45°體位，使1號(hào)薇喬線可吸收縫線分層、間斷縫合關(guān)節(jié)囊及皮下組織層，針距0.8～1.0cm，注意縫合過(guò)程中要反向交叉扣線打結(jié)，杜絕滑結(jié)，盡可能消除死腔。縫合完畢后，使用0號(hào)薇喬線間斷縫合皮膚，針距1.0cm。切口縫合完畢后，經(jīng)引流管向關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射氨甲環(huán)酸50ml(氨甲環(huán)酸2g，0.9%NaCl注射液稀釋至60ml)止血，同時(shí)屈伸關(guān)節(jié)，觀察關(guān)節(jié)腔縫合的密閉性，若有大量液體流出，則視為關(guān)節(jié)囊滲漏，應(yīng)于滲出部位再加間斷縫合。

7.術(shù)后處理:所有患者切口縫合完畢后，紗布、棉墊覆蓋后繃帶加壓包扎，然后再使用彈力綁帶包扎患肢(從足背至膝上15cm)。術(shù)后膝周冰敷、抬高患肢，術(shù)后當(dāng)日行足踝屈伸鍛煉，24h內(nèi)拔除術(shù)區(qū)引流管，使用抗生素預(yù)防感染。術(shù)后12h開始肌內(nèi)注射低分子肝素鈣4000U預(yù)防下肢靜脈血栓。術(shù)后第 1、3、5天復(fù)查血常規(guī)、生化、紅細(xì)胞沉降率(ESR)、C反應(yīng)蛋白(CRP)等。在術(shù)后 1～2 天復(fù)查X線片無(wú)異常后協(xié)助患者首次下床并開始進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，手術(shù)切口每隔3天換藥1次，術(shù)后2周視愈合情況拆線。

8.觀察指標(biāo):(1)手術(shù)情況: 切口長(zhǎng)度(膝關(guān)節(jié)屈曲45°時(shí)測(cè)量皮緣切口長(zhǎng)度)、縫合時(shí)間(從深筋膜縫合第1針開始到皮膚縫合前最后一針結(jié)束的時(shí)間)、術(shù)中出血量(根據(jù)術(shù)前和術(shù)后第1天血細(xì)胞比容、身高、性別及體重使用Gross公式進(jìn)行計(jì)算[7])，以及注入氨甲環(huán)酸時(shí)，出現(xiàn)滲漏的病例數(shù)。(2)炎性指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)患者術(shù)后1天、1周及1個(gè)月時(shí)復(fù)查ESR、CRP情況。(3)關(guān)節(jié)功能情況: 評(píng)估患者術(shù)前、術(shù)后 3天、1 周、1個(gè)月及3個(gè)月時(shí)的關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，關(guān)節(jié)功能評(píng)估主要包括美國(guó)特種外科醫(yī)院膝關(guān)節(jié)評(píng)分(hospital for special surgery knee score，HSS)評(píng)分和美國(guó)膝關(guān)節(jié)協(xié)會(huì)評(píng)分(the American knee society，AKS)[8,9]。其中膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分，共計(jì)100分，分值越高關(guān)節(jié)功能越好；AKS評(píng)分共計(jì)100分，分值越高，關(guān)節(jié)穩(wěn)定性越好。(4)并發(fā)癥發(fā)生率：統(tǒng)計(jì)術(shù)后發(fā)熱、傷口液化滲出、傷口感染以及下肢靜脈血栓等并發(fā)癥發(fā)生率。

結(jié) 果

1.兩組患者切口長(zhǎng)度、縫合時(shí)間、術(shù)中失血量及滲漏患者數(shù)比較：兩組患者手術(shù)切口長(zhǎng)度比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。觀察組在縫合時(shí)間、術(shù)中失血量以及出現(xiàn)滲漏患者病例數(shù)均明顯少于或短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表2)。

表2 兩組患者圍術(shù)期情況比較

2.兩組患者不同時(shí)期炎性指標(biāo)ESR、CRP比較：兩組術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后1個(gè)月ESR、CRP變化比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表3)。

表3 兩組患者術(shù)前、術(shù)后1天、術(shù)后1個(gè)月ESR、CRP比較

3.兩組患者不同時(shí)期HSS評(píng)分、AKS評(píng)分比較：兩組患者術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月膝關(guān)節(jié)HSS評(píng)分和AKS評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，表4)。

表4 兩組患者術(shù)后1周、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月HSS、AKS比較

4.兩組患者術(shù)后輸血率及并發(fā)癥比較：觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率為4.73%，對(duì)照組并發(fā)癥發(fā)生率為27.18%，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05,表5)。

表5 兩組患者術(shù)后輸血率及并發(fā)癥比較[n(%)]

討 論

隨著我國(guó)人口老齡化的到來(lái)，骨性關(guān)節(jié)炎已成為影響老年人身體健康的重要疾病之一，截止2018年我國(guó)癥狀性膝骨關(guān)節(jié)炎的發(fā)生率為8.1%，而僅2018年我國(guó)的TKA數(shù)量就已超過(guò)60萬(wàn)例[10,11]。由于TKA 手術(shù)切口較長(zhǎng)，關(guān)節(jié)囊周圍組織肌肉相對(duì)薄弱，且術(shù)后早期需要進(jìn)骨科功能康復(fù)鍛煉，在康復(fù)訓(xùn)練過(guò)程中，屈曲膝關(guān)節(jié)至90°，關(guān)節(jié)囊即可被縱行拉長(zhǎng)達(dá)3cm，因此TKA切口的張力遠(yuǎn)高于普通手術(shù)切口，對(duì)縫合材料和縫合方式要求更高[12]。

圖1 倒刺縫線在膝關(guān)節(jié)置換術(shù)縫合中的應(yīng)用

Oseka等[13]研究發(fā)現(xiàn)，可吸收倒刺縫線可縮短約30%的縫合時(shí)間，這與本研究結(jié)果一致。本研究中，觀察組縫合平均時(shí)間明顯短于對(duì)照組。本研究所使用的倒刺縫線是采用聚酯(即聚對(duì)二氧環(huán)已酮)制成，為一根帶單向錨鉤的可吸收線，一端連有一個(gè)手術(shù)縫針、尾端連有一個(gè)聚酯固定翼片[14]。由于采用了錨鉤和固定翼片的設(shè)計(jì)，在組織縫合時(shí)無(wú)需打結(jié)，相較于傳統(tǒng)縫合而言可以明顯縮短時(shí)間。在觀察組縫合過(guò)程中，僅需要兩根倒刺縫線即可完成皮下組織的縫合。此外，它與人體組織相容性好，擁有倒刺的特征使得在縫合過(guò)程中不需要很大的拉力即可保證良好的密閉性[15]。正如本研究結(jié)果所示，用倒刺縫線閉合的關(guān)節(jié)囊出現(xiàn)滲漏的患者數(shù)遠(yuǎn)少于對(duì)照組。不僅如此，由于縫合過(guò)程是在松開氣壓止血帶的情況下進(jìn)行的，組織滲血嚴(yán)重，因此閉合傷口的時(shí)間長(zhǎng)短會(huì)與失血量呈正相關(guān)。觀察組由于縫合時(shí)間顯著短于對(duì)照組，因此術(shù)中失血量少于對(duì)照組。

Meyer等[16]研究認(rèn)為，間斷縫合產(chǎn)生更多的線結(jié)，可增加異物反應(yīng)、為細(xì)菌提供寄生場(chǎng)所，因而存在術(shù)后感染等風(fēng)險(xiǎn)。此外，線結(jié)可能對(duì)組織施加不均勻的壓力，導(dǎo)致缺血，而吸收大量線結(jié)可能導(dǎo)致局部組織炎癥和瘢痕，并導(dǎo)致潛在的感染病灶。而本研究中，在術(shù)后監(jiān)測(cè)炎性指標(biāo)ESR和CRP，兩組在術(shù)后1天均明顯升高，但在術(shù)后1個(gè)月均下降至正常范圍，兩組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說(shuō)明在嚴(yán)格無(wú)菌操作下，不同的縫線并不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后炎性指標(biāo)升高。有文獻(xiàn)顯示，倒刺縫線表面具有抑菌物質(zhì)三氯生涂層，有一定的抗感染能力，在本實(shí)驗(yàn)中未得到驗(yàn)證[17]。

在對(duì)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)的評(píng)估中，為避免患者主觀性差異對(duì)膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分的影響，本研究分別借鑒了HSS和AKS兩組膝關(guān)節(jié)功能評(píng)分表。在TKA術(shù)后3個(gè)月的隨訪中，本研究發(fā)現(xiàn)倒刺縫線縫合或傳統(tǒng)間斷縫合對(duì)術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的影響并無(wú)明顯差異，可見在標(biāo)準(zhǔn)縫合方法下，不同縫線并不會(huì)影響術(shù)后康復(fù)運(yùn)動(dòng)的進(jìn)行。但值得注意的是，在術(shù)后1個(gè)月內(nèi)并發(fā)癥發(fā)生率的統(tǒng)計(jì)中，對(duì)照組的發(fā)生率達(dá)27.18%，而觀察組僅為4.73%。

Kobayashi等[18]研究顯示，關(guān)節(jié)囊、肌腱、筋膜和腱鞘等TKA術(shù)相關(guān)的組織愈合長(zhǎng)達(dá)3周以上，需要縫合線材料提供持久支持，在傷口愈合時(shí)若縫線強(qiáng)度丟失太快則會(huì)發(fā)生傷口愈合不良等并發(fā)癥。正是由于倒刺縫線特殊的結(jié)構(gòu)及材料，使其相比于其他縫線的組織抓持力更高，能夠在切口愈合的關(guān)鍵期提供長(zhǎng)達(dá)6周的張力支持，為高張力區(qū)提供了極佳的固定強(qiáng)度，顯著減少了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生[19]。但這同時(shí)也使得倒刺縫線的價(jià)格是普通薇喬線的數(shù)十倍，增加了醫(yī)療成本，極大限制了倒刺縫線在TKA術(shù)后縫合中的普及。

綜上所述，在TKA手術(shù)中，使用倒刺縫線連續(xù)縫合深部組織，在不影響患者術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能的情況下，可明顯縮短TKA手術(shù)的時(shí)間，同時(shí)減少并發(fā)癥的發(fā)生，臨床療效安全、可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。