不同大小甲狀腺髓樣癌的超聲特征分析

閆曉慧 樊文文 劉利平 溫 雅 畢研靜 呂媛媛

甲狀腺髓樣癌(MTC)較少見，發生率占甲狀腺癌的3%～5%，但預后較差，10年病死率占甲狀腺癌的13.5%～38.0%[1]。確診時疾病發展階段為影響患者預后的獨立危險因素，因此早期診斷至關重要。由于甲狀腺乳頭狀癌(PTC)的發生率約占甲狀腺癌的80%以上，目前很多研究者都致力于研究PTC，對MTC的研究較少[2]。超聲是檢查甲狀腺結節的重要影像學方法，MTC與PTC病理基礎不同，二者超聲特征也有差異，能夠在術前區分MTC和PTC有重要的臨床價值。本研究著重探討MTC的超聲特征，旨在提高超聲醫生對MTC的診斷準確率。

對象與方法

1.研究對象：回顧性分析2014年1月～2019年12月手術病理證實的MTC患者37例(52個結節)，其中，男性9例，女性28例，患者年齡18.0～74.0歲，平均年齡為44.2±13.2歲。本研究采用隨機數字表法按1∶2比例，并考慮后期亞組分析，提高20%左右的對照組入組率，最終納入同期筆者醫院手術病理證實的89例(104個結節)PTC患者作為對照組。納入標準：MTC與PTC均由手術病理證實；超聲圖像清晰且資料完整。排除標準：合并其他類型甲狀腺腫瘤；術后復發的二次手術患者。

2.儀器與方法：超聲儀器采用GE Logiq E9與Philips IU22。線陣高頻探頭，頻率(5～12)MHz。入組患者術前均行甲狀腺及其引流區淋巴結常規超聲檢查。報告中詳細記錄了結節位置、數目、大小、回聲、成分、邊緣、縱橫比、強回聲灶、血流及頸部淋巴結情況；聲像圖中>5個血流信號定義為血流信號豐富[1]。部分患者有超聲造影、細針穿刺活檢(FNA)、血清降鈣素檢查資料。根據結節最大徑將MTC及PTC分為>10mm及≤10mm組，對比二者超聲特征。

3.統計學方法：應用SPSS 22.0統計學軟件對數據進行統計分析。計量資料以中位數(M)表示，組內比較行Wilcoxon秩和檢驗；計數資料以百分比(%)表示，組內比較行PearsonChi-Square檢驗或Fisher確切概率法檢驗,以P<0.05為差異有統計學意義。

結 果

1.一般結果：37例MTC患者包括散發性甲狀腺髓樣癌(SMTC)36例，多發神經內分泌腫瘤2A型(MEN2A)1例。6例MTC患者術前行血清降鈣素檢查，5例(83.33%)升高。4例MTC患者術前行細針穿刺活檢(FNA)，2例(50.00%)提示MTC；8例MTC患者(10個結節)行超聲造影檢查，3個(30.00%)向心性低增強(圖1)，4個(40.00%)不均勻低增強，3個(30.00%)等高增強；28例患者接受頸淋巴結清掃，11例(39.29%)轉移。52個MTC中≤10mm結節17個，>10mm結節35個；104個PTC中≤10mm結節44個，>10mm結節60個。MTC位于中上極33個(63.46%)，PTC位于中上極47個(45.19%)，差異有統計學意義(P<0.05)。

圖1 甲狀腺結節的常規超聲、超聲造影及病理圖像

2.MTC與PTC整體超聲特征比較：與PTC比較，MTC結節較大(1.92cm vs 1.05cm，P<0.05)，MTC邊緣規則、縱橫比<1及血流信號豐富更多見(P均<0.05，圖2)。二者在回聲、成分以及強回聲灶方面比較，差異無統計學意義(P均>0.05，表1)。

圖2 甲狀腺結節的常規超聲、彩色多普勒及病理圖像

3.結節最大徑≤10mm組MTC與PTC超聲特征比較：與PTC比較，MTC縱橫比<1更多見(P<0.05)。二者在邊緣、回聲、成分、強回聲灶及血流信號方面比較，差異無統計學意義(P均>0.05，表1)。

4.結節最大徑>10mm組MTC與PTC超聲特征比較：與PTC比較，MTC等回聲、邊緣規則、縱橫比<1及血流信號豐富更多見(P均<0.05，圖3)。二者在成分以及強回聲灶方面比較，差異無統計學意義(P均>0.05，表1)。

表1 甲狀腺髓樣癌與甲狀腺乳頭狀癌超聲特征比較[n(%)]

圖3 甲狀腺結節的常規超聲、超聲造影及病理圖像

討 論

甲狀腺髓樣癌(MTC)是起源于甲狀腺濾泡旁細胞(C細胞)的惡性腫瘤，C細胞屬于神經內分泌細胞，可分泌降鈣素。MTC分散發性(sporadic MTC，SMTC)及遺傳性(hereditary MTC，HMTC)，SMTC通常為單側結節，不伴內分泌疾病。HMTC是常染色體顯性遺傳病，可分為多發性內分泌腫瘤2A型(MEN2A)及多發性內分泌腫瘤2B型(MEN2B)[2]。MEN2A約占MEN2的95%，該型患者常表現為雙側葉多發結節，并同時患有嗜鉻細胞瘤及甲狀旁腺功能亢進癥。MEN2B患者MTC通常出現在嬰兒期，具有高度侵襲性。本研究中有1例HMTC患者，該患者因頭暈、心悸就診，診斷為腎上腺嗜鉻細胞瘤，術前檢查發現甲狀腺雙側葉結節伴雙側頸部異常淋巴結，后確診為MTC伴雙側頸部多發淋巴結轉移，且該患者家族史陽性，符合MEN2A。MTC患者術前診斷與術后隨訪的敏感度指標是血清降鈣素。本研究血清降鈣素陽性率為83%(5/6)，敏感度高，但其水平升高還與慢性甲狀腺炎及胃腸道、肺等甲狀腺外的神經內分泌腫瘤有關[3]。因此，甲狀腺結節患者常規檢測血清降鈣素尚未廣泛應用。

超聲是甲狀腺疾病的首選影像學檢查手段，就PTC超聲診斷而言，國內外已基本達成共識，如實性低回聲或極低回聲、邊緣不規則、微鈣化、縱橫比>1等[4]。但有關MTC超聲特征研究較少，Lai等[5]報道了97例MTC，發現63.8%邊界不清，96.9%為低回聲，63.8%有微鈣化。Liu等[6]報道了35例MTC,發現63.6%邊緣不規則，54.5%有微鈣化。本研究中86.54%為低回聲，96.15%為實性，48.08%有微鈣化，與上述研究結果類似，這些研究表明MTC具有與PTC相似的惡性超聲特征。但本研究及相關資料顯示MTC的某些超聲特征較PTC多見。本研究中，與PTC比較，MTC邊緣規則更多見。Zhu等[7]報道了118例MTC，得出了類似的結果，認為其邊緣多規則，而PTC多表現為邊緣不規則或呈小分葉狀。本研究中MTC較PTC大，血流豐富病灶較PTC多，這可能與MTC血管分化較PTC多，結節周圍血管易侵入腫瘤內部分化為小血管，以及甲狀腺惡性腫瘤體積越大，其血液供應越豐富有關。本研究將MTC與PTC病灶位置比較，MTC位于甲狀腺中上極較多(P<0.05)，這與多位研究者的研究結果一致，原因是C細胞起源于神經嵴，在胚胎發育過程中停留在甲狀腺中上極，因此MTC多位于甲狀腺中上極C細胞聚集區[2，3]。

研究顯示，MTC頸部淋巴結轉移率約70%[8]。但本研究中淋巴結轉移率僅為39.29%(11/28)，分析可能原因為數例MTC術前沒有被準確診斷且術中冷凍誤診，所以淋巴結清掃率不高(28/37，75.68%)。因此，為避免二次手術及并發癥，術前明確診斷MTC及準確評估頸部淋巴結狀態尤為重要。超聲對甲狀腺癌頸部淋巴結轉移敏感度較高，本研究中術前超聲診斷準確率為72.73%(8/11),但是僅依靠常規超聲評估頸部淋巴結遠遠不夠。研究顯示，術前血清基礎降鈣素水平可用于確定淋巴結轉移程度，這提示超聲醫師應結合臨床，對頸部淋巴結仔細掃查，增加超聲診斷準確率[9]。同時，由于部分MTC常表現為良性傾向，因此術前超聲淋巴結狀態對結節的良惡性診斷有很大提示作用：當頸部淋巴結有異常，但甲狀腺結節惡性特征不明顯時，要警惕是否為MTC。

較少有研究關注不同大小MTC超聲特征，本研究中將MTC及PTC根據結節大小分組分析認為，結節最大徑≤10mm MTC更趨向于惡性結節的特征，如低回聲、實性、邊緣不規則，有鈣化以微鈣化為主，但是結節最大徑>10mm MTC惡性結節的特征并沒有那么明顯。首先，結節最大徑>10mm的MTC邊緣規則較多，這與Cho等[11]的研究結果一致，他們認為直徑≤10mm的MTC結節邊緣多呈毛刺狀, 而直徑>10mm的結節更多表現為邊緣規則。Zhou等[10]也得出了類似的結論，他們認為較大MTC更容易被診斷為良性結節。基于上述研究結果分析可能是由于MTC分化程度低且生長速度快，腫瘤周圍正常甲狀腺組織受壓迫形成假包膜使MTC邊緣逐漸趨向于良性表現。其次，結節最大徑>10mm的MTC等回聲病灶較多，這可能與MTC組織學形態有關，MTC細胞通常為圓形、多面體或紡錘形，周圍被血管基質包繞并排列成緊密的片狀或巢狀[2]。上述原因可使MTC內部聲阻抗增加，在聲像圖上形成等回聲病灶。

低增強、不均勻低增強及向心性低增強為PTC常見超聲造影特征。本研究中3個(3/10，30%)MTC病灶表現為等高增強，最可能的原因為MTC血管分化較多，導致其出現高增強表現。FNA是診斷甲狀腺結節有效且安全的檢查手段，但是MTC的細胞學及組織學外觀多變，容易與PTC、甲狀腺濾泡性癌等混淆，因此FNA對MTC的診斷準確率不高，研究顯示，FNA能夠檢測出約一半MTC患者[12]。本研究中術前細胞學診斷準確率也僅為50.00%(2/4)。基于這些研究結果，FNA可能需要與其他診斷技術結合來提高MTC診斷率。ATA的最新MTC指南指出，FNA結果提示MTC時，應在FNA沖洗液中測量降鈣素，并對FNA樣品進行免疫組織化學染色以檢測是否有特異性標志物[2]。因此，FNA具有廣闊的臨床應用前景。

綜上所述，MTC與PTC超聲特征有相似之處，如低回聲、實性、微鈣化，但二者比較也存在一定的差異，臨床工作中如發現較大的血流豐富的結節，即使超聲顯示其邊緣規則、縱橫比<1，仍應提示臨床進一步檢查排除MTC可能性。但是本研究的不足之處為回顧性研究，樣本量較少，今后需擴大樣本量研究，從而提高研究結果的準確性。