分葉指背五邊形皮瓣在并指分指術中的應用

丁健 張晨曦 高偉陽 王安遠

自2010年始，高偉陽等報道了在先天性并指畸形的手術治療中應用指背五邊形皮瓣移植術重建指蹼，皮瓣設計為正五邊形，避免了指蹼以及指根區域植皮[1-4]。之后高偉陽等對該皮瓣進行了改良，將皮瓣設計為不規則五邊形，避免了指蹼的皺褶和扭曲，提高了指蹼的美學形態，同時避免了皮瓣旋轉導致的長度浪費，使皮瓣的可修復范圍達到近側指間關節(proximal interphalangeal point，PIP)水平，降低PIP關節及以近區域植皮的概率，減少因植皮引發的指蹼爬移和攣縮[5]。2018年我們再次將指背五邊形皮瓣改良為分葉指背五邊形皮瓣，并應用于單純皮膚并指患者的手術治療，取得了更加令人滿意的效果。現報道如下。

資料與方法

一、資料

對2018年1月至2019年10月溫州醫科大學附屬第二醫院育英兒童醫院手外整形科應用分葉指背五邊形皮瓣治療的單純皮膚并指患兒15例的臨床資料進行回顧性分析。其中男8例，女7例；平均年齡1.8歲(7個月～3.5歲)；累及右側8例，左側7例(均為單側受累，以便與對側指蹼進行比較)。并指數量：2指并指畸形12例，3指并指行第2次手術1例，4指并指行第2次中、環指分指手術2例。并指類型：不完全并指9例，其中1例為Poland畸形；完全并指6例。

二、方法

1.皮瓣設計：分葉指背五邊形皮瓣為不規則五邊形，頂角平或略超近節指骨中點。基底角位于掌指關節背側中點，兩側角不等高，側角A(掌側側角)高度平頂角，側角B(背側側角)高度位于頂角和基底角中點，兩側角的長度最長可達指體側緣。掌側側角分葉切取，切口與ab線成45°角，分葉切口長度≤ab/2，以免損傷指蹼穿支。指體掌側三角形皮瓣切口線與指體掌側切口成角45°，切口線長度與分葉切口線等長(圖1)。

圖1 分葉指背五邊形皮瓣示意圖 A 分葉指背五邊形皮瓣頂角平或略超近節指骨中點，基底角位于掌指關節背側中點，側角A的高度平頂角，側角B的高度位于頂角和基底角中點，兩側角的長度最長可達指體側緣 B 箭頭示掌側三角形皮瓣嵌入分葉指背五邊形皮瓣

2.手術方法：患兒取仰臥位，全身麻醉下行氣管插管，上臂用氣壓止血帶。按設計切開各個皮瓣，達伸肌筋膜，并在伸肌腱膜表面掀起皮瓣。指背不規則五邊形皮瓣由周緣向中央斜行分離，注意保留皮瓣中央掌指關節以遠、指根以近的筋膜脂肪蒂，不刻意分離指蹼穿支。切取掌側側角分葉皮瓣以及指體掌側三角形皮瓣，注意這2個皮瓣對偶，避免損傷指蹼穿支。適度分離指體鋸齒型皮瓣以保證其適度旋轉，分離時需注意保護指動脈的連續性。縫合分葉指背五邊形皮瓣、掌側三角形皮瓣以及各個指體鋸齒型皮瓣。部分病例因并聯緊密中末節指體側方需要取腹部全厚皮植皮。以可吸收線縫合。

3.術后處理：以無菌輔料包扎，彈力繃帶適度加壓，如有植皮需石膏固定。予以定期換藥，每3～5天1次，換藥2～3次至創面愈合。如使用植皮包在術后2周拆除。

4.隨訪與效果評價：術中記錄是否植皮以及植皮位置；術后2周隨訪記錄皮瓣和植皮成活情況以及是否發生壞死和感染等早期并發癥。術后12個月采用指蹼爬移Withey評分、瘢痕溫哥華評分對患指外觀進行評價；記錄是否存在屈指攣縮以及是否因上述并發癥而需行再次手術矯形；測量指蹼深度并與健側進行比較；利用調查問卷評估患兒家長滿意度。

具體評價指標以及評價方法如下：①指蹼深度，即術后相鄰掌指關節連線的中點至指蹼游離緣的距離[1-4]；②瘢痕溫哥華評分標準見表1[6]；③指蹼爬移Withey評分標準見表2[7]；④患者滿意度包括滿意、較滿意、較不滿意和不滿意 4個等級，通過調查問卷獲得患兒家長對術后效果的滿意度。

表1 瘢痕溫哥華評分標準及15例患兒評分

表2 指蹼爬移Withey評分標準及15例患兒評分

結 果

15例患兒均獲得隨訪，平均隨訪時間為14(12～20)個月。術后早期未發生皮瓣壞死及感染等并發癥。PIP關節及以近區域無需植皮；3例指體中節及遠節需植皮，植皮供區位于腕橫紋部。

術后指蹼外形寬大，無皺褶與扭曲。患側指蹼深度(2.35±0.451)cm，健側( 2.39±0.292)cm，兩側差異無統計學意義(P=0.054)。瘢痕溫哥華評分見表1；指蹼爬移Withey評分見表2。因指蹼爬移以及瘢痕屈曲攣縮導致的再手術率為0。患兒家長滿意度：9例滿意，6例基本滿意。

典型病例：患兒男，1歲4個月，2018年4月15日因出生后發現左手并指畸形1.3年入院。體格檢查：左中環指并指畸形，中環指未見明顯偏斜畸形。診斷：左中環指并指畸形。手術過程：患者取仰臥位，全身麻醉下行氣管插管，上臂用氣壓止血帶。依術前設計切開各個皮瓣，達伸肌筋膜，并在伸肌筋膜表面掀起皮瓣。指背不規則五邊形皮瓣由周緣向中央斜行分離，注意保留筋膜脂肪蒂，不刻意分離指蹼穿支。切取掌側側角分葉皮瓣以及指體掌側三角形皮瓣。采用可吸收線縫合各個皮瓣，無取皮和植皮。術后每3～5 d換藥1次，換藥3次，術后14 d創面愈合。術后2周開始以彈力繃帶加壓包扎。術后隨訪2年，指蹼無扭曲和皺褶，患側中環指指蹼深度2.38 cm，健側中環指指蹼深度2.36 cm，指蹼瘢痕溫哥華評分1分，指蹼爬移Withey評分0分，患兒家長對療效滿意。見圖2。

圖2 患兒男，1歲4個月，左中環指并指畸形 A，B 分葉指背五邊形皮瓣術前設計 C～E 分葉指背五邊形皮瓣分指術后即刻 F～K 術后2年指蹼瘢痕小,無指蹼爬移和瘢痕攣縮，指蹼寬大柔軟

討 論

指蹼爬移和指蹼攣縮是并指分指術后的常見并發癥，發生率為2%～24%[8-12]。Cronin[13]提出指根區域植皮是指蹼爬移的原因之一。近年來，利用皮瓣修復指蹼以及指根區域以避免上述區域植皮的方法逐漸被應用和推廣。但是，采用皮瓣修復指蹼并不是避免指蹼爬移和攣縮的萬能鑰匙。Percival和Sykes[9]以及Moss和 Foucher[14]認為推進皮瓣設計不良會導致指蹼背側頂點緊張、指蹼攣縮狹窄從而影響指體外展。我們認為采用皮瓣修復指蹼區域需要良好的皮瓣設計，皮瓣寬度不夠會導致指蹼狹小，皮瓣隆起影響指蹼的高度，此外當指蹼缺損形態與皮瓣形態不符時，需要皮瓣旋轉修復創面，皮瓣會發生不服帖或形態扭曲，從而影響指蹼的深度和外形。

高偉陽等采用指背五邊形皮瓣重建先天性并指畸形指蹼，皮瓣側角寬大，可以同時重建指蹼和指根側方，因此不存在因皮瓣狹窄導致指蹼深度不夠[1-4]。2010年對皮瓣進行改良，設計為不規則五邊形，更加符合并指分指后指蹼的自然形態特點，避免了因皮瓣旋轉導致的皺褶和不平整，同時避免了指蹼隆起。但是經過隨訪發現，雖然指蹼以及指根區域采用五邊形皮瓣設計，指體側方采用鋸齒形皮瓣覆蓋，均避免了直線型切口，但是隨著患兒的生長發育，皮瓣邊角的弧度逐漸變得柔和甚至變成線性瘢痕，而指蹼、指根和指體掌側的線性瘢痕是指蹼攣縮和屈指攣縮的誘因。2018年我們再次對指背五邊形皮瓣進行改良。本次改良將掌側側角分葉設計與指體掌側三角形皮瓣結合，對指蹼和指根掌側的瘢痕進行一期“Z”形成型，有效預防了因瘢痕增生和攣縮導致的指蹼爬移和屈指攣縮。通過隨訪可見，本研究組患兒術后指蹼爬移Withey評分和瘢痕溫哥華評分均較低，無患者因指蹼爬移、攣縮以及瘢痕屈曲攣縮而需要再次手術。

采用皮瓣修復指蹼和指根區域的方法很多，其原理在于利用指背寬松的橫行皮膚修復指蹼以及指根區域縱向創面。Ekerot[15]報道了手背側三葉草形皮瓣的應用[15]；Lim等[16]將足背五邊形皮瓣用于并趾分趾[16]；岳震等[17]利用掌背五邊形皮瓣重建并指指蹼[17]；Ni等[18]利用馬鞍形皮瓣重建指蹼[18]；Tian等[19]采用雙翼皮瓣避免并指分指的植皮[19]。但是，上述方法因皮瓣側角的寬度和長度有限，仍需要對指體側方皮膚進行拉攏縫合以重建部分指根創面，因此更適用于不完全并指(趾)、多趾并趾以及指體皮膚組織容量較大的病例。指體并聯緊密的病例需要減容才能減少創面拉攏縫合的張力。本研究采用的分葉指背五邊形皮瓣側角寬大，對指體并聯緊密的病例依然能有效覆蓋指蹼和指根側方，適應證更加廣泛，同時對于初學者容易掌握。術前需要通過捏提指背皮膚的方法預判切取指背皮瓣的最大寬度以及創口能否無張力縫合。此外，應用指背皮瓣的共性問題之一是指背遺留瘢痕，因此不適用于瘢痕體質患者。

本研究組病例未出現皮瓣壞死，原因主要在于皮瓣存在指蹼穿支和筋膜脂肪蒂雙重血液供應，同時掌側側角為分葉設計，切口線較短，避免了指蹼穿支受到損害。

本研究平均隨訪時間僅為14個月，未隨訪至患者成年。未來將進行更長期的隨訪研究，評估將分葉指背五邊形皮瓣應用于并指分指的遠期療效。

總之，分葉指背五邊形皮瓣具有以下優點:①不規則五邊形設計和掌側側角分葉設計可避免指蹼爬移、攣縮和屈指攣縮；②皮瓣側角寬大，不受指體并聯緊密程度的限制，適應證廣泛；③重建的指蹼寬大，指蹼深度與對側接近，形態平整逼真；④皮瓣存在雙重血液供應，安全性高。將分葉指背五邊形皮瓣應用于并指分指手術可取得令人滿意的近期療效。