舒芬太尼聯(lián)合羅哌卡因用于瘢痕子宮與非瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較

鄭麗花 楊淑芬 蘭允平* 吳青華 趙文勝

隨著我國(guó)二胎政策的全面放開(kāi)，瘢痕子宮妊娠的比例也在不斷升高。有研究結(jié)果顯示瘢痕子宮的妊娠產(chǎn)婦再次剖宮產(chǎn)率為79.33%［1］。然而受到瘢痕子宮、盆腹腔粘連、心理因素等的影響，瘢痕子宮術(shù)后會(huì)產(chǎn)生更嚴(yán)重的疼痛癥狀，不僅對(duì)產(chǎn)婦的睡眠、休息和飲食產(chǎn)生影響，還會(huì)導(dǎo)致產(chǎn)婦出現(xiàn)焦慮、緊張等負(fù)面情緒，影響產(chǎn)婦的乳汁分泌，甚至影響產(chǎn)后恢復(fù)［2］。目前對(duì)非瘢痕子宮術(shù)后的鎮(zhèn)痛方法及藥物使用已比較成熟。而瘢痕子宮的術(shù)后鎮(zhèn)痛研究卻較少。故本研究設(shè)計(jì)兩組椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛方案比較瘢痕子宮與非瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛效果，為瘢痕子宮剖宮產(chǎn)術(shù)選擇合適的鎮(zhèn)痛方案，改善產(chǎn)婦的術(shù)后疼痛。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究已獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者簽署知情同意書。選取2018 年7 月至2019 年3 月于本院擬在腰硬聯(lián)合麻醉下行剖宮產(chǎn)術(shù)的產(chǎn)婦80例，其中非疤痕子宮產(chǎn)婦及瘢痕子宮產(chǎn)婦各40 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：ASA I～I(xiàn)I 級(jí)擬行剖腹產(chǎn)的手術(shù)患者，肝腎功能正常。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡＜25 歲或＞40 歲者；（2）身高＜150 cm 或＞170 cm 者；（3）體重指數(shù)＞35 kg/m2者；（4）具有高血壓及其他全身性疾病者；（5）凝血異常者；（6）有腰硬聯(lián)合麻醉禁忌及鎮(zhèn)痛用藥禁忌者；（7）雙胎或多胎妊娠者；（8）先兆子癇與妊娠高血壓綜合征等產(chǎn)科異常情況者；（9）慢性疼痛或藥物成癮者；（10）存在精神疾病者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：椎管內(nèi)麻醉失敗，術(shù)中麻醉效果不佳或突發(fā)緊急情況需要轉(zhuǎn)為全身麻醉者。采用計(jì)算機(jī)生成的隨機(jī)數(shù)字表法將剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦隨機(jī)分為低濃度組（L 組）和高濃度組（H 組）。然后根據(jù)瘢痕與非瘢痕進(jìn)行隨機(jī)分層。共分為四組：非瘢痕子宮低濃度組（L1 組）和高濃度組（H1 組），瘢痕子宮低濃度組（L2 組）和高濃度組（H2 組）。

1.2 方法 產(chǎn)婦入手術(shù)室后核對(duì)患者信息。常規(guī)檢測(cè)血氧飽和度（SpO2）、心電圖（ECG）、血壓（BP）和心率（HR），開(kāi)放上肢靜脈通路。取左側(cè)臥位，選擇L2～3間隙，行一點(diǎn)法腰硬聯(lián)合麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔以0.2 ml/s的速度注入0.5%等比重的羅哌卡因2.5 ml（劑量為12.5 mg），頭側(cè)硬膜外置管3 cm 進(jìn)行固定；然后產(chǎn)婦取平臥位，控制平面于T6 水平。術(shù)畢均接硬膜外鎮(zhèn)痛泵，L1 和L2 兩組產(chǎn)婦，藥物配制均為0.5 μg/ml 舒芬太尼+0.125%羅哌卡因+0.9%生理鹽水100 ml。H1 和H2 兩組產(chǎn)婦，藥物配制均為1 μg/ml 舒芬太尼+0.125%羅哌卡因+0.9%生理鹽水100 ml。四組PCEA 均設(shè)置為：首次負(fù)荷劑量（5 ml）+持續(xù)背景劑量（4 ml/h）+患者自控鎮(zhèn)痛劑量（4 ml/次），鎖定時(shí)間為10 min。

1.3 觀察指標(biāo) （1）觀察并記錄產(chǎn)婦術(shù)后2 h、4 h、8 h、12 h、24 h、48 h 的靜息及活動(dòng)時(shí)疼痛評(píng)分（VAS評(píng)分，0～10 分，0為無(wú)痛，10 分為難以忍受的劇痛，分?jǐn)?shù)越高疼痛程度越高）。（2）24 h PCEA 鎮(zhèn)痛泵按壓次數(shù)與實(shí)際進(jìn)藥次數(shù)比值。（3）術(shù)后不良反應(yīng)的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，組內(nèi)、組間比較采用單因素方差分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般情況比較 見(jiàn)表1。

2.2 各組剖宮產(chǎn)患者靜息狀態(tài)下VAS 評(píng)分的比較 見(jiàn)表2。

2.3 各組剖宮產(chǎn)患者活動(dòng)狀態(tài)下VAS 評(píng)分的比較 見(jiàn)表3。

2.4 各組剖宮產(chǎn)患者按壓次數(shù)及不良反應(yīng)的比較 見(jiàn)表4。

表1 兩組患者一般情況比較（n=20）（±s）

表1 兩組患者一般情況比較（n=20）（±s）

變量 非瘢痕子宮 P 值 瘢痕子宮 P 值L1 組 H1 組 全部 L2 組 H2 組 全部年齡（歲） 30.75±4.1 29.75±3.18 30.25±3.65 0.44 30.85±5.66 30.70±2.68 30.28±4.39 0.51身高（cm） 158.88±4.4 159.25±4.5 159.06±4.4 0.77 158.70±3.7 157.85±3.1 158.28±3.4 0.50體重（kg） 69.41±7.88 69.85±8.34 69.63±8.01 0.88 70.00±8.64 70.54±11.22 70.27±9.90 0.85胎齡（周） 39.14±1.38 38.25±2.66 38.71±2.11 0.19 38.21±1.02 38.34±1.22 38.27±1.11 0.72

表2 各組剖宮產(chǎn)患者靜息狀態(tài)下VAS 評(píng)分的比較［分，（±s）］

表2 各組剖宮產(chǎn)患者靜息狀態(tài)下VAS 評(píng)分的比較［分，（±s）］

注：與非瘢痕子宮低濃度組比較，*P＜0.05

組別 2 h 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h非瘢痕子宮 L1 組 0.98±0.95 2.67±1.06 2.89±1.13 1.93±0.76 1.16±1.09 0.37±0.52 H1 組 0.99±0.89 2.58±0.97 2.89±1.02 2.17±0.56 1.23±0.75 0.54±0.64 P 值 0.952 0.801 0.989 0.356 0.811 0.409瘢痕子宮 L2 組 2.66±1.38* 3.99±1.47* 4.20±1.48* 3.02±1.18* 2.19±0.98* 1.59±0.83*H2 組 1.06±0.88 2.40±0.96 2.86±0.79 2.11±0.62 1.53±0.47 0.86±0.58 P 值 0.000 0.000 0.000 0.001 0.018 0.001

表3 各組剖宮產(chǎn)患者活動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分的比較（±s）

表3 各組剖宮產(chǎn)患者活動(dòng)狀態(tài)下VAS評(píng)分的比較（±s）

注：與非瘢痕子宮高濃度組比較，*P＜0.05

組別 2 h 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h非瘢痕子宮 L1 組 2.44±0.89 4.06±1.24 4.21±1.28 2.96±0.81 2.15±0.78 1.46±0.53 H1 組 1.93±1.15 3.65±1.21 4.15±1.12 3.20±0.73 2.19±0.71 1.47±0.52 P 值 0.194 0.331 0.873 0.440 0.877 0.981瘢痕子宮 L2 組 4.08±1.58* 5.81±1.60* 6.07±1.83* 4.53±1.45* 3.40±1.17* 2.64±0.98*H2 組 2.45±1.25 3.75±1.22 4.15±1.20 2.98±0.73 2.48±0.40* 1.93±0.39*P 值 0.000 0.000 0.000 0.000 0.001 0.001

表4 各組剖宮產(chǎn)患者按壓次數(shù)及不良反應(yīng)的比較

3 討論

隨著對(duì)急性術(shù)后疼痛危害的認(rèn)識(shí)，對(duì)于充分的術(shù)后鎮(zhèn)痛的要求也越來(lái)越高。剖宮產(chǎn)是一種有創(chuàng)的分娩方式，術(shù)后子宮收縮和腹部切口均可引起疼痛，峰值在產(chǎn)后8～12 h 內(nèi)，可影響產(chǎn)婦休息、睡眠，使產(chǎn)婦產(chǎn)生焦慮抑郁等不良情緒，還可抑制乳汁分泌影響母乳喂養(yǎng)及對(duì)新生兒的照顧［3］。隨著二孩政策的實(shí)施，很多瘢痕子宮再次妊娠患者不愿意選取陰道試產(chǎn)，而選取接受再次剖宮產(chǎn)［4］。使得瘢痕子宮剖宮產(chǎn)率明顯上升［5］。有研究顯示［6］，在相同的術(shù)后鎮(zhèn)痛策略條件下，瘢痕子宮術(shù)后產(chǎn)婦的疼痛明顯較首次剖宮產(chǎn)術(shù)產(chǎn)婦強(qiáng)烈。王靜捷等［7］及楊昶［8］認(rèn)為0.5 μg/ml 舒芬太尼復(fù)合小劑量羅哌卡因?qū)τ诔醮纹蕦m產(chǎn)術(shù)后鎮(zhèn)痛最合適。本資料中以不同濃度的舒芬太尼用于瘢痕子宮剖宮產(chǎn)手術(shù)，結(jié)果顯示瘢痕子宮低濃度組（L2 組）患者術(shù)后靜息痛與活動(dòng)痛均高于非瘢痕子宮高低濃度組（L1、H1）。疼痛從術(shù)后2 h 即出現(xiàn)差異，可能與瘢痕子宮手術(shù)經(jīng)過(guò)多次硬膜外操作，會(huì)導(dǎo)致硬膜外間隙粘連，影響麻醉藥擴(kuò)散及消退相關(guān)［9］。與非瘢痕子宮比較，瘢痕子宮組患者術(shù)后止痛泵按壓次數(shù)、實(shí)際給藥次數(shù)和按壓次數(shù)/實(shí)際給藥次數(shù)、止痛泵使用總量均顯著高于非瘢痕子宮組。作者認(rèn)為0.5 μg/ml 舒芬太尼用于瘢痕子宮術(shù)后鎮(zhèn)痛效果不滿意。張衛(wèi)等［10］研究認(rèn)為，婦科手術(shù)后舒芬太尼持續(xù)硬膜外輸注的半數(shù)有效濃度（EC50）為0.87 μg/ml。本研究采用1 μg/ml 舒芬太尼用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果明確，并未增加術(shù)后不良反應(yīng)。

本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后24 h、48 h 活動(dòng)痛VAS 評(píng)分雖然仍高于非瘢痕子宮組，但是VAS 評(píng)分值均＜30，認(rèn)為鎮(zhèn)痛效果滿意。且并未增加術(shù)后惡心嘔吐、瘙癢、尿潴留等不良反應(yīng)的發(fā)生率。作者推測(cè)正是因?yàn)轳：圩訉m剖宮產(chǎn)術(shù)后疼痛比一般婦科手術(shù)要?jiǎng)×业木壒省?/p>

綜上所述，1 μg/ml 舒芬太尼復(fù)合0.125%羅哌卡因用于瘢痕子宮術(shù)后硬膜外自控鎮(zhèn)痛效果確切，安全有效，不良反應(yīng)少，適合臨床應(yīng)用。