中西醫治療癌性腹脹的研究進展

陳揚帆 陳賜慧* 謝長生

癌性腹脹（Cancerous abdominal distension）是中晚期盆腹腔惡性腫瘤常見的并發癥之一。根據《2019 年中國衛生健康統計年鑒》［1］數據顯示，2018 年惡性腫瘤造成中國居民死亡的人數占中國居民死亡總人數25%。腫瘤及腫瘤相關并發癥治療已成為近年來醫學研究的重點項目。據2015 年數據統計顯示［2］，發病率前十的腫瘤中，胃癌、結直腸癌等盆腹腔原發腫瘤發病率達到107.91/10 萬。大部分盆腹腔原發或轉移腫瘤患者在疾病進程中均出現了頑固性腹脹，造成患者厭食和營養吸收不良，對中晚期腫瘤患者的生存質量產生嚴重影響，并限制了臨床腫瘤治療方案的實施，需要臨床醫師給予足夠的重視。目前現代醫學對于癌性腹脹的治療以對癥處理為主，中醫理論指導臨床中藥方內服、穴位敷貼、針灸等治療對癌性腹脹亦有較高的臨床應用價值，現將近年中醫和現代醫學治療癌性腹脹的臨床研究綜述如下。

1 定義

近年來有文獻報道將與惡性腫瘤存在相關的腹脹稱為“癌性腹脹”［3］。癌性腹脹多發生于盆腹腔原發或轉移腫瘤患者中，因腫瘤存在和腫瘤相關治療影響胃腸正常蠕動，由此發生的腹脹。目前對于癌性腹脹，國內外均無相應臨床指南可作參考，一般臨床治療多以對癥治療為主，常規的治療方法如禁食、胃腸減壓、促胃腸動力藥、利尿劑、灌腸、通便藥等有一定的治療作用，但總體效果并不理想。因此探討癌性腹脹的相關機制和有效的防治方法將具有重要的現實意義。

2 現代醫學認識

癌性腹脹與外科損傷、肝硬化等情況下并發的腹脹不同，從現代醫學的角度，癌性腹脹的產生機制可能有以下幾方面［3］：（1）盆腹腔病灶影響腸道內肌肉張力和腸道蠕動；（2）腸蠕動減弱引起腸內容物滯留；（3）胃納減少，水電解質代謝紊亂，導致腸蠕動減弱；（4）免疫力下降引起腸道菌群失調，腸道產氣增多導致脹氣。因中晚期腫瘤患者病情復雜，并發癌性腹脹多為各種因素綜合作用的結果，故臨床治療較為棘手。對于癌性腹脹伴隨的惡心嘔吐等癥狀，目前研究認為化療相關的惡心、嘔吐等消化道不良反應產生可分為急性期和延遲期，前者［4］與化療藥物誘導腸中嗜鉻細胞釋放5－羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）刺激迷走神經從而刺激延髓嘔吐中樞的受體有關，延遲期［5］則與P 物質和神經激肽1 受體（NK1R）作用通路有關。

3 傳統中醫對于腹脹的認識

中醫對腹脹的認識，最早來自于《內經》，《素問·玉機真藏論》提到“脈盛，皮熱，腹脹，前后不通，悶瞀，此謂五實。”將腹脹歸屬于實，認為邪實阻滯是發生腹脹的原因，并且提出使用發汗和下利的方法，使邪實從表散解或從下逐出。同時《素問·平人氣象論》中指出：脈盛而堅曰脹。即內有邪實阻滯氣機而成腹脹，患者可見盛大堅實的實證脈象。《靈樞·師傳篇》則將腹脹的病因歸結為：“臍以下皮寒，胃中寒則腹脹。”提出腹脹之病位在胃，因寒邪犯胃引起胃失和降，進而引發腹脹。《靈樞·本神篇》又云：脾氣實則腹脹經溲不利。指出脾胃之氣實滯不通則導致腹脹和二便不通。此皆言腹脹由邪實阻滯氣機而成，將腹脹歸屬于實證。而《諸病源候論》言：久腹脹者，此由風冷邪氣在腹內不散，與臟腑相搏，脾虛故脹。其脹不已，連滯停積，時瘥時發，則成久脹也。提出長期反復腹脹為內邪留滯不去，久而因實致虛，此與癌性腹脹的成因相符合。總而言之，或實或虛，腹脹總以氣機留滯不通而成，歷代中醫文獻及《中醫內科學》教材均未對癌性腹脹進行系統論述，結合臨床癥狀表現，癌性腹脹可分歸于“腹滿”、“痞滿”和“臌脹”。

無論是腹滿、痞滿還是臌脹，病機均從寒熱虛實進行劃分。《金匱要略·腹滿寒疝宿食病脈證治篇》認為“病者腹滿，按之不痛為虛，痛者為實”。從癥狀表現上將腹滿辨為實證與虛證。又云“趺陽脈微弦，法當腹滿。”趺陽脈候脾胃，脈微弦可見脾胃陽氣虛弱而寒氣上逆，臨床表現為腹滿、便秘、脅肋疼痛等癥狀。另外在此篇中有10 條文涉及“腹滿”的病機、臨床癥狀及其治法，如“腹滿時減，……當與溫藥”、“病腹滿……厚樸七物湯主之”、“腹滿不減……宜大承氣湯”等，認為腹脹病機有氣滯、實滯、虛寒、表里同病等，其中實滯又可分寒熱，隨證治之。

痞滿者自覺心下痞塞，胸腹脹滿，觸之無形，按之柔軟，壓之無痛。其病名首見于《素問·至真要大論》：“太陽之復……心胃生寒，胸膈不利，心痛痞滿。”認為痞滿生于陽虛寒侵，上下皆寒，中焦氣機運化無力。朱丹溪論述痞，從氣、血、痰、熱、食究其病因，又云“滿痞塞者，皆土之病也”，指出痞滿之病位在脾胃，氣血不運而成痞滿。至于明代張介賓對于痞滿辨證，重在虛實，主張有邪有滯者為實，無物無滯者為虛，有脹有痛者為實，無脹無痛者為虛。腫瘤晚期患者多見虛實夾雜證候，當以健脾益氣與分消邪滯合用，并非能單純以虛或實一論而概之。

臌脹見腹脹大如鼓，皮色蒼黃，脈絡暴露，《素問·腹中論篇》描述臌脹并提出了治療方法：“有病心腹滿，旦食則不能暮食……治之以雞矢醴，……此飲食不節，故時有病也，雖然其病且已，時故當病氣聚于腹也。”認為臌脹的病因為飲食失當，病位在腹部，雖未明確指出屬于哪一臟腑，但結合臨床癥狀分析，臌脹的病位主要歸于肝、脾、腎三臟，病機以氣滯、血瘀、水停為主，與癌性腹脹的實證病機較相似。元代朱震亨在《丹溪心法》中提出鼓脹“乃脾虛之甚”，因“七情內傷，六淫外侵，飲食不節，房事致虛，脾土之陰受傷，…清濁相混…濕熱相聲…，經曰“鼓脹”是也。”提出臌脹是多種因素長期積累作用，導致脾虛甚而不能運化水液，治療總宜補中健脾為主兼以行濕藥，宜大劑人參、白術，佐以陳皮、茯苓、蒼術之類。

4 現代中醫對于癌性腹脹的認識

在中醫學上，目前多認為惡性腫瘤的發生基于“內虛”的基礎，由于虛的存在，衛氣不固，外邪內侵，引起人體氣血運行失常，陰陽失衡，出現血瘀、痰濕、氣滯、熱結等病理變化，日久而成積塊。如王清任《醫林改錯》云：“無氣則虛，必不能達于血管，血管無氣，必停滯而瘀”。因此，正氣內虛是腫瘤的發病基礎［6］，而其中，脾胃虛弱導致的氣血虧虛是重要的病理基礎。腫瘤患者在經過腫瘤專科治療后，也會出現脾胃功能的損傷，與素體脾胃虛弱相合，形成惡性循環。

腫瘤患者隨病情變化，虛實處于動態變化中，早中期多為實證，晚期多為虛證。因癌性腹脹多見于晚期患者，因此癌性腹脹的病因病機多以脾虛氣滯為核心，同時兼夾濕熱、瘀血、痰濕等。

5 現代醫學的臨床進展

臨床醫學認為癌性腹脹屬于癌痛的一種，常規予調整飲食、禁食、胃腸減壓、潤腸導瀉、灌腸、加強胃腸動力、利尿、糾正電解質紊亂等。規范的癌痛管理能較大緩解患者對于腹脹的主觀感受，于曉麗等［7］觀察61 例癌性腹脹患者應用芬太尼透皮貼劑后，腹脹總緩解率達62.3%，可見針對疼痛的治療能在一定程度上緩解癌性腹脹的臨床癥狀。大多數腫瘤患者在進行化療后會加重腹脹，在化療期間合理地應用護胃、促消化類藥物可以減輕腹脹癥狀，胡惠云［8］應用復方阿嗪米特聯合伊托比利治療胃癌化療后腹脹有效率為97.3%，優于伊托比利單獨用藥組（有效率89%）。LYNN 等［9］采用naldemedine 治療阿片類藥物引起的便秘，在臨床實驗中能顯著提高排便頻率、改善便秘相關癥狀和提高患者生活質量（與安慰劑相比，P≤0.0001）。

6 中醫藥的臨床進展

中醫治療癌性腹脹有其優勢，但專門針對癌性腹脹的研究仍較少，目前針對癌性腹脹的主要治療手段有中藥口服、針灸和穴位敷貼。現將近年中醫藥治療癌性腹脹的臨床進展總結如下。

6.1 中藥口服治療的臨床研究 中藥口服是臨床常用的中醫治療方法之一，口服中藥劑型以湯藥和丸劑為主，湯者蕩也，去大病用之，其優點在于方藥調整靈活，中藥丸劑的優點在于方便攜帶儲存，適合長期服藥的患者。中藥口服直接作用于脾胃，對病位在脾胃的疾病有較大的治療優勢。崔宇等［3］采用隨機對照試驗研究，觀察艽龍膠囊對于癌性腹脹中肝胃郁熱型的臨床治療效果，總有效96%，與對照組有顯著差異。蘇謹等［10］臨床觀察健脾調理湯對于化療引起肝胃不和型痞滿的治療效果，中藥治療組有效率93.3%，優于常規治療對照組（76.67%）。兩項研究提示在中醫辨證指導下，中藥口服治療對于改善癌性腹脹有良好的療效。黃敏娜等［11］觀察對比消痞方（治療組）和西沙必利（對照組）治療患者化療后痞滿癥狀和胃腸激素水平變化情況，治療組癥狀改善總有效率90.0%高于對照組70.0%，治療組的胃動素（Motilin，MOT）和胃泌素（Gastrin，GAS）水平，均優于治療后對照組的MOT、GAS。研究提示中藥口服用于腫瘤化療后痞滿證治療，能減輕臨床癥狀，其作用機制可能和調節多種胃腸激素水平的作用有關。

6.2 中醫外治法的臨床研究 重度癌性腹脹的患者因腹脹影響經口服藥或因治療需要而禁食，此時不適合應用中藥口服治療，中醫外治法如針灸、穴位敷貼等有更大的應用范圍。陳孟等［12］觀察針刺足陽明胃經之足三里、天樞穴和手厥陰心包經之內關穴，聯合鹽酸格拉司瓊治療消化系統腫瘤患者化療后胃腸道反應的效果，發現針刺可以通過降低內臟敏感性、調節各種激素水平，以緩解胃腸道腫瘤患者化療時發生的痛、吐、瀉、脹等癥狀，具有良好的應用價值。宋巖等［13］使用消巖脹寧方局部塌漬聯合灸法治療肝癌腹脹癥狀的臨床療效，總有效率為87.5%。其中灸法能夠促進皮膚對中藥的吸收，以艾灸刺激穴位可激發人體陽氣，助經絡之氣通行，帶動血行，起到溫陽補氣、消瘀散結的作用，配合相應穴位可以調節脾胃功能。神闕穴具有培元固本、回陽救脫、和胃理腸的作用，又為任脈之要穴，司諸經百脈。將藥物敷于神闕穴，起到局部治療作用，又可激發經絡之氣，助行氣血，起到調整臟腑的陰陽平衡、氣血和暢的功能。馬馨［14］觀察用自擬藥包熱敷臍部治療腫瘤氣臌癥，與常規治療的對照組相比，觀察組腸鳴音次數、肛口排氣次數與對照組比較，P均＜0.05，有明顯的臨床改善作用，研究提示中藥外敷臍部對于改善癌性腹脹患者的腸道蠕動有較好的作用。

6.3 中醫內外同治的臨床研究 中醫內外同治的相關研究較少，但其臨床應用價值較高。孫素芹等［15］觀察中藥內服外敷配合隔物灸治療肝癌腹脹的臨床療效，結果30 例患者總有效率達80%，與西沙必利組（55.6%）比較，差異有統計學意義（P＜0.05），且適用于多種中醫證型的肝癌腹脹患者。雖然口服中藥聯合中醫外治實施更復雜，但可以達到更好的臨床效果，適合用于住院患者治療癌性腹脹。

7 總結及展望

對于癌性腹脹，目前國內外均無相應臨床指南可作參考，癌性腹脹相關機制復雜。現代醫學一般認為癌性腹脹的發生與癌癥和其相關治療影響胃腸動力和引起激素異常分泌有關。中醫認為癌性腹脹是癌癥患者整體氣虛、血瘀、痰濕、氣滯等證的在外表現，根據治病必求其本的原則，對證治療可以改善癥狀，提高患者生存質量。但無論現代醫學還是傳統醫學，仍缺乏相關系統性研究和大樣本臨床研究。因此對于癌性腹脹的機制和治療方法，仍有較大的研究和探索空間。