雙鏡技術聯合治療腦室型丘腦出血的效果分析

馮愛平 王文*

丘腦出血是高血壓腦出血中常見的出血類型，約占10%，起病急，發展快，對丘腦出血并發腦室鑄型的患者，傳統手術多是腦室外引流。隨著顯微外科技術和內鏡技術的發展，提高腦出血的手術療效，也成為神經外科治療腦出血發展的一大趨勢，微創技術治療腦出血成為主流趨勢。本科自2017 年1 月至2019 年10 月采用顯微技術和神經內鏡技術相結合（雙鏡技術）治療丘腦出血并發腦室鑄型31 例，療效優于傳統手術腦室外引流，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經臨床和CT 影像下診斷丘腦出血并發腦室鑄型31 例，其中，男18 例，女13 例；年齡40～81 歲，平均60.6 歲。有高血壓病史者27 例，其中，淺昏迷者18 例，中昏迷者10 例，深昏迷者3 例。納入標準：（1）發病時間在24～36 h 內，經頭顱CT 證實為丘腦出血破入雙側腦室，一側或兩側有腦室鑄型，按多田氏公式計算，血腫量在30～50 ml；（2）生命體征穩定，格拉斯哥評分在4～8 分。排除標準：（1）有明確證據顯示丘腦出血由動靜脈畸形、動脈瘤、外傷、腫瘤卒中所致出血者；（2）存在明顯的凝血功能異常及心腎功能異常者。

1.2 方法 對丘腦出血破入腦室并發腦室鑄型者，本組病例均采用全身麻醉插管下，經丘腦血腫側額葉皮質入路，進入側腦室，先在顯微鏡下清除，所及視野均無血腫后，置入內鏡（KARL STORZ 28164LA），清除殘余血腫，通過室間孔，清除三腦室內血腫；辨認透明隔靜脈，切開透明隔，清除對側側腦室血腫。遇到出血的責任血管，用吸引器吸住血管，低功率精確電凝血管止血。腦室內不置引流。術后嚴格控制血壓低于160 mmHg/90 mmHg，防止再出血。

1.3 療效評定 患者術后3 個月采用格拉斯哥預后量表（GOS）進行分析，GOS 評分：恢復良好：5 分；輕度殘疾：4 分；重度殘疾：3 分；植物生存：2 分；死亡：1 分。

1.4 統計學方法 采用SPSS 16.0 統計軟件。GOS 評分采用t檢驗，以P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

本組患者術前血腫顱內血腫平均量為44.8 ml，術后第1 天常規復查CT：顱內血腫接近全部清除25 例，大部分清除6 例，術后無再出血。術前31 例GOS 評分（5.73±1.76）分，術后12 天GOS 評分（7.82±1.71）分，差異有統計學意義（P=0.028）。本組圍手術期死亡1 例，死亡原因為肺部重癥感染；術后并發腦積水2 例，行腦室腹腔分流術后好轉。術后3 個月，恢復良好3 例，輕度殘疾13 例，重度殘疾10 例，植物生存4 例。

3 討論

丘腦出血是高血壓腦出血的常見類型，年齡好發于50～70 歲，發病率僅次于基底節出血，易破入腦室系統，并發腦室鑄型，堵塞腦室系統，形成梗阻性腦積水，導致顱內高壓，嚴重的出現腦中心腦疝［1］。丘腦出血的病死率和致殘率均較高。出血后腦室出血量為患者預后的最相關因素，腦室內出血導致大腦組織炎癥因子表達，對周圍腦組織造成進一步損害，故丘腦出血后早期給予手術治療清除血腫對患者的預后十分重要［2］。傳統丘腦出血并發腦室鑄型的手術治療絕大多數醫師多采用腦室外引流加尿激酶注射，近年尿激酶注射停用，采用更多的是注射r-tpa 溶解血腫，雖然該手術操作簡單，創傷小，可引流腦室內積血，但對于活動性出血者無有效止血手段，只能被動等待［3］，若丘腦出血破入腦室并發腦室鑄型的引流效果差，則不能迅速打通腦脊液循環，降低顱內壓，減輕血腫對鄰近重要結構的壓迫，且長時間引流管留置會增加顱內感染的風險［4］。

由于丘腦位置深，比鄰重要結構較多，丘腦出血并發腦室鑄型直視下清除血腫，查閱文獻，報道不多。近年來，隨著顯微神經外科技術的發展和神經內鏡技術的運用，微創理念治療腦出血取得了巨大的進展。常規開顱顯微手術時，光線從外面進入腦內深部時，有梯度衰減效應，對深部及側方暴露不夠，存在血腫死角，降低了顱內血腫的清除率；神經內鏡具有良好的照明系統、多角度鏡頭，可抵進觀察，減少了觀察死角，但在液體環境下少量新鮮出血嚴重影響成像質量［5］，血凝塊易堵塞內鏡自身吸引系統；因此，作者將顯微技術和內鏡技術結合起來，俗稱雙鏡技術，用于丘腦出血并發腦室鑄型的手術治療。本組31 例研究表明：（1）腔內照明良好，在直視下各個角度進行手術操作，彌補直視視野的不足，觀察到細微的神經血管解剖關系，對血腫及周邊關系進行辨認和處理，達到徹底止血的效果；（2）分辨率高，不易造成新的出血點和腦部損傷，增加手術的安全性；（3）無需持續腦牽拉，能清晰辨認透明隔靜脈，行透明隔造瘺并清除對側腦室血腫，能清晰清除三腦室積血，打通腦脊液循環通路，降低顱內壓；（4）術畢腦室不置引流管，腦室的順應性復張較快，腦積水的發生率低，無顱內感染；與傳統手術比較，臨床效果優于傳統手術腦室外引流加r-tpa（或尿激酶）溶解［6］。

綜上所述，雙鏡技術聯合使用，彌補顯微鏡視野盲角，直視下觀察側腦室血腫及腦室結構，最大可能清除血腫，又不損傷腦組織，是目前微創手術治療丘腦出血并發腦室鑄型的最佳療效體現，值得臨床大力推廣。