血清學標志物對經皮腎鏡碎石取石術發生SIRS的早期監測作用

黃益平 吳慧玲 俞蔚文 何桂兵

尿路結石癥影響5%～15%的世界人口，其復發率接近50%，嚴重危害人們健康［1］。隨著微創技術的快速發展，腎、輸尿管結石的治療技術已經成熟。經皮腎鏡碎石取石術是一種近幾年發展迅猛的治療泌尿系結石的術式［2］，兼備微創、有效和并發癥少等優點，故該術式日益為醫患雙方所接受［3-4］。然而該項技術尚存在感染風險，尤其是由感染所造成的全身炎癥反應綜合征（systemic inflammatory responsible syndrome，SIRS）［5-6］。SIRS 是機體對多種感染和非感染損害因素引起的全身性病理反應，其本質是體內炎癥介質的過度釋放，是敗血癥和感染性休克進一步向多器官功能障礙綜合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）發展的共同通路。為降低經皮腎鏡碎石取石術后發生SIRS 的風險，因此，尋找高敏感性和特異性的血清學預警指標，建立早期預警機制，具有重大意義，從而可以在SIRS臨床診斷之前采取有效措施，阻斷嚴重感染并發癥發生。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2017 年12 月至2020 年6 月在浙江省人民醫院和金華市人民醫院行經皮腎鏡碎石取石治療的患者178 例，左99 例，右79 例。根據臨床指標進行SIRS 評價，將患者分為非SIRS 組（166 例）和SIRS 組（12 例），兩組患者年齡［（46.94±10.30）歲與（50.75±12.43）歲］，結石大小［（3.65±0.75）cm與（3.32±0.81）cm］差異均無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法 患者術前常規檢測尿常規、尿培養，晨尿白細胞基本正常、中斷尿培養陰性方可行經皮腎鏡碎石取石手術治療。經皮腎鏡碎石取石術患者，術前1 d 檢測外周血中性粒細胞CD64、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、C 反應蛋白（C-reactive protein，CRP），進一步檢測術后2 h、1 d、5 d 的外周血中性粒細胞CD64、血PCT、CRP，分析：（1）外周血中性粒細胞CD64、血PCT、CRP 的相關性分析，及其SIRS 臨床診斷參考值，相應的靈敏度和特異度。（2）結合臨床評價指標及效益，證實并優化SIRS 的早期篩查程序。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.00 統計軟件包。符合正態或近似正態分布計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗，多組間比較采用方差分析；若非正態分布，采用秩和檢驗。計數資料組間比較采取χ2檢驗或連續校正χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

SIRS 組術后2 h、1 d 中性粒細胞CD64、mHLADR、血PCT 和CRP 與術前比較差異有統計學意義（P＜0.05），經及時抗感染治療SIRS 組在術后5 d 中性粒細胞CD64、mHLA-DR、血PCT 與術前比較差異無統計學無意義（P＞0.05），非SIRS 組術后2 h、1 d、5 d中性粒細胞CD64、mHLA-DR 和血PCT 與術前比較差異無統計學無意義（P＞0.05）。而兩組術后2 h、1 d 中性粒細胞CD64、mHLA-DR、血PCT 比較差異有統計學有意義（P＜0.05），術后5 d 各項比較差異均無統計學無意義（P＞0.05），見表1-2。CRP 所有178 個病例術后2 h、1 d 與術前比較差異有統計學有意義（P＜0.05），但兩組間比較差異無統計學無意義（P＞0.05）。178 例患者均獲隨訪時間＞3 個月，術后無反復泌尿系感染，影像學檢查腎形態基本正常，血尿生化腎功能檢測在正常范圍內。結石復發26 例，再次行碎石治療。

表1 兩組患者術后2 h CD64、mHLA-DR、PCT、CRP比較（±s）

表1 兩組患者術后2 h CD64、mHLA-DR、PCT、CRP比較（±s）

項目 CD64（%） PCT（μg/L） mHLA-DR（%） CRP（mg/L）非SIRS 組 25.70±6.05 0.11±0.11 0.41±0.12 15.06±6.73 SIRS 組 75.97±10.54 0.78±0.36 0.90±0.17 13.78±5.87 P 值 0.00 0.00 0.00 0.52

表2 兩組患者術后1 d CD64、mHLA-DR、PCT、CRP比較（±s）

表2 兩組患者術后1 d CD64、mHLA-DR、PCT、CRP比較（±s）

項目 CD64（%） PCT（μg/L） mHLA-DR（%） CRP（mg/L）非SIRS 組 21.57±7.44 0.60±0.42 0.41±0.13 23.76±6.63 SIRS 組 76.58±8.72 6.70±1.83 0.80±0.08 27.12±5.79 P 值 0.00 0.00 0.00 0.09

3 討論

本研究為尋找更具敏感性、特異性和便捷的預測指標，彌補PCT 和CRP 對于SIRS 早期診斷存在上述缺陷。外周血中性粒細胞CD64 是IgG 的Fc 段高親和力受體，參與免疫球蛋白介導的生理功能或病理損傷過程，在靜息中性粒細胞表面微量表達，而當中性粒細胞活化時其表達上調，故在細菌感染時其表達水平顯著升高，但在病毒感染和手術應激反應時均無明顯變化，因此具有顯著特異性［7］。CD64 在細菌感染后4～6 h 即可大幅度增加，靈敏性高，對早期診斷意義較大。目前CD64 多應用于呼吸系統感染膿毒血癥的監測，但在泌尿系結石碎石后發生SIRS 的早期監測研究中鮮有報道。mHLA-DR 是人單核細胞表面抗原，具有對抗原提呈作用，從而激活免疫細胞；而mHLA-DR 表達減少是感染性疾病加重出血多器官功能衰竭的早期預后指標。本組患者經檢測術前，術后2 h、1 d、5 d 的外周血中性粒細胞CD64、mHLA-DR、PCT 和CRP 進行動態檢測分析，SIRS 組12 例患者中性粒細胞CD64、mHLADR、PCT 均在術后2 h、1 d 以及積極抗感染治療術后5 d 三個時間段內，呈現隨感染情況的動態變化。

綜上所述，通過外周血中性粒細胞CD64、mHLADR、PCT 早期動態監測，為經皮腎鏡碎石取石術后并發SIRS 提供較早的預警提示，提高了手術療效及安全性，是有效的早期監測指標。