IVUS指導下冠心病支架植入術在基層醫聯體的應用探究

傅國棟 薛忠獻 武玉濤

冠心病（Coronary Heart Disease，CHD）全稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，是指冠狀動脈（冠脈）發生粥樣硬化引起動脈管腔狹窄或者閉塞，從而導致患者心肌缺氧、缺血甚至壞死而引起的心臟病，也稱為缺血性心臟病。血管內超聲（Intravenous Ultrasound，IVUS）主要是利用介入導管技術將微型超聲探頭置入血管腔內直接進行顯像，是一種將無創性的超聲技術和有創性的導管技術相結合的新的診斷方法。較既往的冠脈造影術，IVUS 能夠提供更為精準的冠脈病變信息，可操作性高，越來越被廣泛應用于全國各大醫院［1-5］。然而，在以醫聯體為主的縣域醫院利用率仍然較為低下，臨床數據較少。本資料選取本院為中心的基層醫聯體和合作醫院收治的160 例患者為觀察對象，探討IVUS 常規評估冠心病支架植入術后效果的應用價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年1 月1 日至2019 年12 月31 日經浦江縣人民醫院為中心的基層醫聯體和浙江大學醫學院附屬第一醫院經冠脈造影（CAG）提示單支血管直徑狹窄＞75%的患者，行經皮冠脈介入治療（PCI）術后行IVUS 患者80 例作為觀察組，其中男42 例，女38 例；年齡43～78 歲，平均（62.70±9.24）歲；急性冠脈綜合征患者33 例，慢性冠脈病變患者47 例。選擇同期住院與觀察組配對的冠心病臨界病變行PCI 術后而未行IVUS 的患者80 例（急性冠脈綜合征和慢性冠脈病變患者各40 例）作為對照組。兩組術前和術后均按標準常規應用阿司匹林+氯吡格雷雙聯抗血小板聚集，他汀降脂和穩定斑塊等治療。

1.2 方法 （1）CAG：所有患者均取橈動脈途徑，采用Jukins 法進行造影。共選取4 個投照體位的左側冠脈影像及2 個投照體位的右側冠脈影像。使用的造影機型號為飛利浦UNIQ FD20 DSA。采用造影機自帶的DCI 軟件測定靶血管及參考段血管直徑、最小管腔直徑，并計算狹窄程度。（2）IVUS：本研究使用Boston 公司Boston Scientific 超聲診斷儀及冠脈超聲成像導管。血管內超聲探頭為2.9 F，頻率40 MHz。測量方式為從狹窄病變遠端至血管近段，回撤速度為1 mm/s。（3）CAG 下評價支架植入的效果及高壓球囊再擴張后支架貼壁情況的標準：①完全貼壁：整個支架的所有支架絲均完全緊貼血管內壁，支架絲與血管壁之間不存在空隙；②對稱性：支架的對稱指數（支架內腔最小徑/最大徑）＞0.7；③展開良好：最小支架腔截面積/平均參考血管段管腔截面積＞0.8；或者最小支架腔截面積/遠端參考血管段管腔截面積＞0.8（如果最小支架腔截面積位于支架遠端l/3 處時）。（4）IVUS 的測定及圖像、數據采集標準：IVUS 的執行和測定按照普遍采用的ACC 血管內超聲測定技術指南進行［6］。圖像的采集和處理應用超聲機器自帶的測圖軟件進行分析和測定，并由專業工程師進行操作及定位。根據機器內校準標記進行絕對數值的校正。所有血管段定量測定均選擇最狹窄血管橫截面于心臟舒張末期進行采集。

1.3 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以%表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05 表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 支架植入后即時評價結果 為了控制變量，使研究結果更可靠，均納入了單根單處病變患者。無論對照組還是觀察組在支架植入成功后，CAG 結果提示160 例患者貼壁良好。殘余狹窄為0，冠脈造影未見夾層，植入后TIMI 血流均達到Ⅲ級。對于觀察組，支架植入術即刻行IVUS 提示43 處（53.75%）支架存在貼壁不完全，再次以更高的壓力（18～20 atm）或換用另一高壓球囊擴張，最終均達到IVUS 支架植入標準（見圖1）。

2.2 術后1、3、6 個月隨訪不良事件發生率 對觀察組和對照組均在術后第1、3、6 個月行電話隨訪，以患者心血管不良事件（MACE 事件），主要包括心絞痛不緩解、再發或加重，心肌梗死，再次血運重建，死亡）發生情況為記錄標準，隨訪率100%。對照組在術后1、3、6 個月均出現MACE 事件共7 例，發生率為8.75%，主要表現為心絞痛再發。因患者個人原因，只能對其中4 例行CAG 檢查測定支架內最小內徑為（2.54±0.27）mm，支架內徑丟失（1.94±0.21）mm，丟失率為57%，IVUS 檢查示支架貼壁不良（見圖2A），再次行PTCA 后行IVUS（見圖2B）；觀察組僅3 例在術后6 個月出現活動后心絞痛，發生率為3.75%，主要表現為心絞痛再發，加強藥物治療后未再予手術治療（見表1）。

圖1 支架植入術后球囊擴張，完全達到IVUS支架植入標準

圖2 同一患者，支架植入術后貼壁不良（A），后再次擴張，達到IVUS支架植入標準（B）

表1 PCI術后1、3、6個月電話隨訪

2.3 術后9～12 個月CAG 和IVUS 復查 對本項目入組的患者，在術后9～12 個月均行CAG 和IVUS 復查。以支架內徑晚期丟失＞50%作為再狹窄的標準。觀察組行CAG 提示所有患者原支架處血管狹窄平均7.6%，而對照組原支架處血管狹窄平均18.6%，差異有統計學意義（P＜0.05）；而僅觀察組14 例患者行IVUS 檢查，結果顯示支架內最小管腔面積與術前（第一次術后）相比無明顯 差 異［（11.02±1.15）mm2vs（9.68±3.14）mm2，P＞0.05］。

3 討論

目前對于基層醫院，尤其是以醫聯體為主的IVUS相關研究并不多見；同時對于以支架植入術后單獨IVUS 評估目前研究也不多見。本項目即是研究IVUS 在以本院為中心的基層醫聯體住院患者行PCI 術后評估項目。

支架植入后再狹窄及血栓事件常是因為支架植入后貼壁不良，與血管管壁間尚有間隙，而CAG 又無法發現，術后間隙內血流緩慢形成的血栓和斑塊，從而導致支架內再狹窄。另有研究表明，對于支架釋放后CAG 顯示滿意擴張的部位，行IVUS 檢查卻發現其中約80%仍需進一步處理［7］。這與本研究的結果具有相似性：在本研究中，觀察組在行支架植入術即刻行IVUS提示43 處（53.75%）支架存在貼壁不完全；之所以發生率較前述研究少，可能是因為本研究中支架植入術后經驗性以較大壓力予球囊擴張。

在支架植入術后1 個月內常發生較多MACE 事件，這可能是因為血管內膜損傷、支架尚未完全“再內皮化”。這一結論也在本研究中得到證實：對照組常規支架植入在術后1、3、6 個月均出現MACE 事件，發生率為8.75%，其中術后1 個月出現最多（3 例）。因個人經濟和意愿等原因，對其中4 例行CAG 檢查提示，支架管腔丟失率57%。而觀察組僅有3 例發生MACE 事件，發生率遠低于對照組；同時予加強藥物治療（包括強化降脂、硝酸酯類藥物應用）和飲食運動控制后，患者未再復診。

本資料中，對術后患者9～12 個月均行CAG 和IVUS復查。以支架內徑晚期丟失＞50%作為再狹窄的標準。發現觀察組行CAG 提示所有患者原支架處血管狹窄平均7.6%，而對照組原支架處血管狹窄平均18.6%，差異具有統計學意義（P＜0.05）；提示支架植入術后行IVUS檢查進一步決定治療決策的必要性；因經濟原因，術后較少復查患者選擇行IVUS 檢查，對于觀察組行IVUS檢查患者，支架內最小管腔面積與術前（第一次術后）相比無明顯差異。

總之，IVUS 較CAG 能夠更有效的實時指導冠心病臨界病變的支架植入治療，且安全可靠，這一結論已經被較多的研究中心證實；IVUS 對支架植入后的評估和再次處理能夠明顯減少支架貼壁不良的發生，降低支架內再狹窄的發生率，從而使患者中遠期獲益；然而IVUS 并不是一項全能技術，也不能完全消除支架內再狹窄的發生率，這可能與患者體質、飲食習慣和遺傳因素相關，也可能與技術本身的限制相關，結合OCT 的研究或許能夠解決這個問題。