重癥急性膽源性胰腺炎與重癥高脂血癥性急性胰腺炎的臨床特點分析

王愛國 潘文勝*

重癥急性胰腺炎（SAP）是一種發病重，進展迅速，病死率較高的內科疾病，國內一項多中心臨床研究的數據表明中國SAP 患者病死率約11.8%［1］。急性胰腺炎發病的常見原因主要以膽源性、高脂血癥、酒精性等因素引起。高脂血癥是急性胰腺炎（AP）的常見病因之一，高脂血癥性胰腺炎（HTGP）約占全部AP 的1%～8.3%。隨著我國肥胖人群及高脂血癥患者的增多，HTGP 的發病率有所增加。本文旨在比較分析重癥急性膽源性胰腺炎與重癥急性高脂血癥性胰腺炎的臨床特征，包括危險因素，預后，提高臨床醫生對于重癥高脂血癥性急性胰腺炎的認識，早期診斷，早期干預，盡可能的降低患者病死率，降低社會醫療負擔。

1 資料與方法

1.1 一般資料 膽源性SAP 患者55 例，男29 例，女26 例；平均年齡61.02 歲，平均住院24.58 天，平均住院費用38,604.85 元，Ranson 評分（4.07±0.10）分，CT 嚴重程度指數（CTSI）（6.10±0.18），血清白蛋白水平（32.5±0.52）g/L，血清C 反應蛋白（CRP）（176.46±3.49）mg/L，胸腔積液發病率54.5%，敗血癥發病率5.45%，ARDS 發病率10.9%，急性腎功能衰竭發病率9.09%。高脂血癥SAP 組患者30 例，男19 例，女11 例；平均年齡39.6 歲，平均住院29.17 天，平均住院費用51,999.12 元，Ranson 評分（5.10±0.13）分，CTSI（8.58±0.39），血清白蛋白水平（28.70±1.49）g/L，血清CRP（246.80±5.10）mg/L，胸腔積液發病率50.0%，敗血癥發病率5.61%，ARDS 發病率20.0%，急性腎功能衰竭發病率20.0%。

1.2 診斷標準 中華醫學會消化病學分會胰腺病學組專家關于SAP 的內科規范治療建議，SAP 的診斷至少應該滿足以下3 項中的2 項：（1）上腹痛、血清淀粉酶水平升高＞3 倍；（2）計算機斷層成像（CT）或磁共振（MR）有急性胰腺炎的變化，同時有胰周廣泛滲岀和（或）胰腺壞死、和（或）胰腺膿腫等改變；（3）器官功能衰竭［2］。

1.3 住院診治 患者72 h 內均安排胰腺增強CT 檢査，心電監護，監測心、肝、腎、肺、腦等重要臟器有無并發癥，禁食，胃腸減壓，補液，糾正水、電解質、酸堿失衡，營養支持，抑制胰酶分泌，制酸，抗炎等內科保守治療。若出現以下并發癥者則行外科手術治療：（1）胰腺壞死范圍呈進行性擴大，并發腹腔間隔室綜合征（ACS）；（2）胰腺膿腫，腹腔引流無效；（3）胰腺假性囊腫，腹腔引流無效；（4）膽道梗阻，ERCP 內鏡取石失敗［3］。

1.4 危險因素分析 55 例重癥急性膽源性胰腺炎患者，30 例重癥急性高脂血癥性胰腺炎患者，針對以下指標分析：性別、年齡、住院天數、住院費用、Ranson評分、CTSI、胸腔積液發生率、血清CRP、急性腎功能衰竭發生率、敗血癥發生率、ARDS 發生率、死亡率。

1.5 統計學方法 采用SPSS 20 統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗；計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

膽源性SAP 與高脂血癥性SAP 的臨床比較分析，見表1。

表1 膽源性SAP與高脂血癥性SAP的臨床比較分析（±s）

表1 膽源性SAP與高脂血癥性SAP的臨床比較分析（±s）

指標 膽源性SAP 組 高脂血癥SAP 組 P 值男/女（n） 29/26 19/11 0.149平均年齡（歲） 61.02±1.02 39.60±0.87 0.001住院時間（天） 24.58 29.17 0.092住院費用（元） 38604.85 51999.12 0.000 Ranson 評分（分） 4.07±0.10 5.10±0.13 0.071 CTSI 6.10±0.18 8.58±0.39 0.096胸腔積液（%） 54.50 50.00 0.250白蛋白（g/L） 32.50±0.52 24.70±1.49 0.000 CRP（mg/L） 176.46±3.49 246.80±5.10 0.030敗血癥發生率（%） 5.45 5.61 0.100 ARDS 發生率（%） 10.90 20.00 0.030急性腎功能衰竭發生率（%） 9.09 20.00 0.010死亡率（%） 9.10 16.7 0.040

3 討論

SAP 起病快，發展迅速，早期易出現多臟器功能衰竭（MODS）并發癥，病死率較高，本研究組報道其病死率為11.8%，與國內外學者報道一致。目前國內學者多采用Ranson 評分，APACH-II 評分、C-反應蛋白（CRP）和CTSI，血鈣評估SAP 患者預后。胸腔積液，入院24 h 血清白蛋白水平預測SAP 預后的研究成為國內外學者研究熱點［4-6］。

炎癥介質的大量釋放易誘發全身炎癥反應綜合征（SIRS），ARDS 亦導致蛋白合成受到抑制，住院后24 h 低白蛋白血癥（白蛋白＜30 g/L），患者病死率明顯增加，該學者推測低白蛋白血癥是住院SAP 患者死亡的嚴重危險因素［7］。炎癥介質的“瀑布級聯”反應或者SIRS 導致內毒素水平的急劇升高，誘發敗血癥，ARDS由于機體處于高分解代謝狀態，血清白蛋白水平顯著較低［8］。關于SAP 死亡危險因素研究，血清CRP ≥170 mg/L，OR 值為7.074；血清白蛋白≤30 g/L，其OR 值為7.224，推測低白蛋白血癥較CRP 水平更能預測住院SAP 患者病死率［9］。本研究發現，高脂血癥SAP 組患者血清白蛋白水平（24.70±1.49）g/L，高脂血癥SAP 組患者血清白蛋白水平明顯偏低，兩者差異有統計學意義（P=0.00）。膽源性SAP 組患者血清CRP（176.46±3.49）mg/L，高脂血癥SAP 組患者血清CRP（246.80±5.10）mg/L，兩者差異有統計學意義（P=0.03），本研究結果與文獻報道一致，高脂血癥SAP 組患者低白蛋白血癥、較高水平的CRP 導致炎癥反應呈現“瀑布級聯”反應，進一步誘發敗血癥、ARDS、急性腎功能衰竭等后續連鎖反應。另外，本研究結果顯示膽源性SAP 組患者ARDS 發病率10.9%，高脂血癥SAP 組患者ARDS 發病率20.0%，兩組差異有統計學意義（P=0.03）。膽源性SAP 組患者急性腎功能衰竭發病率9.09%，高脂血癥SAP 組患者急性腎功能衰竭發病率20.0%，兩組差異有統計學意義（P=0.01）。

綜上所述，高脂血癥組SAP 患者相對年輕化，更易出現低蛋白血癥，血清CRP 水平更高，且該類患者易發生急性腎功能衰竭、ARDS 等，死亡率也會顯著性增加。需要更謹慎處理該種類型的SAP 患者，早期積極有效的干預可以降低患者死亡率，降低社會負擔。