低溫等離子射頻消融技術在喉部良性及癌前病變的應用體會

方瑾 董新珍 劉侃 王小燕 金瓊瑤 吳曉花

低溫等離子射頻消融技術是近年來國內耳鼻咽喉科廣為開展的一項微創(chuàng)技術，本科應用此項技術治療喉部良性及癌前病變，取得了較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2017 年6 月至2019 年6 月本科收治的58 例喉部良性病變及癌前病變患者的臨床資料進行回顧性分析，以咽部不適或聲嘶為主要癥狀就診，分為觀察組和對照組。觀察組30 例采用低溫等離子射頻消融術，其中男21 例，女9 例；年齡8～67 歲，平均（50.5±14.1）歲；喉部囊腫（涉及會厭、室?guī)А㈣疾康葏^(qū)域）及其他良性腫物19 例，杓部血管瘤1 例，喉白斑7 例，喉乳頭狀瘤3 例。對照組28 例采用喉鉗切除術，其中男16 例，女12 例；年齡20～67 歲，平均（51±14.6）歲；喉部囊腫及其他良性腫物20 例，喉白斑5 例，喉乳頭狀瘤3 例。排除標準：術后病檢證實為惡變、不能耐受全身麻醉手術、支撐喉鏡下無法暴露病灶的患者。李五一等［1］認為等離子刀頭直徑偏大，不適宜聲帶微小病變的切除，因此未將聲帶息肉、囊腫等病例納入研究。兩組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法 患者取平仰臥位，經口氣管插管靜脈復合全身麻醉，經口導入支撐喉鏡，充分暴露喉腔及病變組織，顯微鏡結合30°內鏡以清晰顯示病變。（1）觀察組采用低溫等離子射頻消融術：采用低溫等離子手術系統(tǒng)（ARS600，江蘇邦仕公司），MC403 刀頭，3-4 檔止血，7-8 檔消融切除。囊腫或良性病變用喉鉗提起表面黏膜，等離子刀頭沿腫塊與正常黏膜組織交界處，邊消融切割邊止血，也可以刀頭進行剝離，完整去除病變組織，腫塊較小者以等離子刀頭直接消融吸除，盡可能減少對周圍正常組織的損傷。癌前病變：喉白斑：先多點鉗取部分組織做病檢，距病變組織外2 mm 處，將白斑組織及聲帶表面上皮徹底消融凝固直至黏膜下層，暴露正常聲韌帶；喉乳頭狀瘤：取部分腫瘤組織做病檢，距腫瘤外2 mm 處，切割和消融交替結合，將腫瘤消融、吸除，逐層輕觸處理直至正常聲韌帶。聲帶癌前病變局限于黏膜上皮層，注意控制消融切割深度，防止對聲韌帶及聲帶肌層的損傷，術中注意保留正常的聲帶、前聯(lián)合黏膜及對側正常聲帶。（2）對照組采用喉鉗切除術：囊腫或良性病變以喉鉗提起，自周邊正常黏膜切開剝離，完整或分次鉗除病變；喉白斑或喉乳頭狀瘤以喉刀于病變周邊2 mm 處正常黏膜切開，用喉鉗將白斑或乳頭狀瘤組織周圍2 mm 安全界限整塊或分次鉗除，注意不損傷聲韌帶及肌層，創(chuàng)面腎上腺素棉球壓迫或以電凝止血，直至無明顯腫物殘留及出血后結束手術。（3）術后處理及隨訪：兩組術后均聲休1～2 周，半流質飲食2 d，普米克令舒霧化吸入2 次/d，給予抗生素3～5 d，防止喉黏膜水腫和術區(qū)感染；出院前復查電子喉鏡，以后每月復查電子喉鏡1 次，半年后每3 個月、1 年后每半年復查電子喉鏡。

1.3 觀察指標 觀察兩組患者手術時間、術中出血量、術后喉部癥狀及咽部不適感評分、創(chuàng)面愈合時間及并發(fā)癥發(fā)生率，隨訪6 個月～2 年。術中出血量可按公式（出血量=血棉球總量-干棉球總量+吸引器瓶中的血量）計算，換算標準：1 g（血質量）=1 ml（血體積）。主觀癥狀采用VAS 評分，咽異物感以不能耐受為10 分，無不適感為0 分；喉部癥狀以有無發(fā)聲疼痛及聲音嘶啞進行評定，無聲音嘶啞為0 分，聲嘶無好轉或加重為10 分，無發(fā)聲疼痛為0 分，發(fā)聲痛且無好轉為10分［3］。

1.4 統(tǒng)計學方法 應用STATA 15.1 軟件進行統(tǒng)計學分析。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

所有患者均一次性切除病變，觀察組術中出血量、手術時間、傷口愈合時間及術后喉部癥狀及咽部不適感評分均明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組1 例會厭囊腫術后出現(xiàn)創(chuàng)面遲發(fā)性出血，對照組術后出現(xiàn)并發(fā)癥3 例，分別為急性喉水腫、繼發(fā)性出血及創(chuàng)面感染；術后隨訪6 個月至2 年，觀察組1 例喉白斑復發(fā)癌變，對照組有1 例會厭囊腫、1 例喉乳頭狀瘤復發(fā)、1 例喉白斑復發(fā)癌變。復發(fā)的會厭囊腫經等離子手術后未復發(fā)，1 例喉乳頭狀瘤轉上級醫(yī)院行CO2激光治療后失訪，喉白斑復發(fā)癌變2 例均行等離子聲帶切除術，隨訪未復發(fā)。觀察組并發(fā)癥發(fā)生率及復發(fā)率均低于對照組，經統(tǒng)計學分析，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），分析可能與樣本量偏少有關。見表1。術前及術后隨訪典型喉鏡圖片見圖1（室?guī)夷[）及圖2（癌前病變喉白斑）。

表1 兩組患者手術相關指標及療效情況比較（±s）

表1 兩組患者手術相關指標及療效情況比較（±s）

創(chuàng)面愈合時間（d）組別 n 術中出血量（ml）手術時間（min）嗓音評分（分） 咽異物感評分（分） 并發(fā)癥［n（%）］復發(fā)率［n（%）］手術前 手術后 手術前 手術后觀察組 30 1.5±1.0 15.4±5.9 14.1±4.7 8.0±1.3 2.0±0. 9* 7.6±1.8 1.6±1.0* 1（0.03） 1（0.03）對照組 28 3.8±2.8 31.3±8.2 19.1±5.1 8.8±1.2 6.6±2.1* 7.9±1.6 3.0±1.7* 3（0.11） 3（0.14）t/χ2 值 -5.047 -8.475 -3.868 -1.196 -6.808 -0.444 -3.105 1.229 2.205 P 值 0.0000 0.0000 0.0003 0.260 0.0000 0.660 0.0037 0.1376 0.2893

圖1 室?guī)夷[低溫等離子手術前后喉鏡圖片

圖2 聲帶白斑低溫等離子手術前后喉鏡圖片

3 討論

本資料中以低溫等離子治療喉部良性病變，其刀頭手柄較長，在術腔內操作比較靈活，同步沖洗止血，組織層次清晰，與對照組喉鉗手術相比簡化了手術操作，縮短了手術時間。由于等離子工作溫度低，創(chuàng)面水腫反應輕、愈合快，患者術后疼痛及異物感較輕；對照組相對易出血，以腎上腺素壓迫及電凝止血，手術相對費時，電凝溫度高、黏膜損傷較大，術后疼痛較重，創(chuàng)面愈合時間較長。文獻報道［2-4］高頻電刀電凝、激光或微波切除會厭囊腫，熱損傷大，局部疼痛明顯，可造成術后瘢痕形成、會厭缺損，而低溫等離子在會厭囊腫治療中體現(xiàn)出較大的優(yōu)勢。觀察組全部良性病變均徹底切除，隨訪無殘留復發(fā)。觀察組1 例會厭囊腫術后1 周繼發(fā)創(chuàng)面少量出血，經保守治療自止，原因可能與文獻報道［5］分析相同，等離子消融術后創(chuàng)面早期形成的等離子膠原層，可保護創(chuàng)面暫時不出血，當保護層脫落時可導致遲發(fā)性出血，因此術中須加固止血。對照組出現(xiàn)急性喉水腫、繼發(fā)性出血及創(chuàng)面感染等并發(fā)癥，可能與喉鉗牽拉刺激、止血不到位等有關，對照組1 例會厭囊腫復發(fā)，可能系術中滲血致視野不清及囊壁殘留有關。分別以低溫等離子射頻消融及喉鉗聲帶黏膜剝脫治療聲帶白斑，術后隨訪發(fā)現(xiàn)等離子組創(chuàng)面恢復及聲音質量優(yōu)于喉鉗組，其原因可能系等離子工作溫度低，損傷小，而喉鉗組易造成聲帶黏膜破環(huán)、局部瘢痕及組織結構破壞，隨訪期間，兩組各有1 例復發(fā)伴癌變，均為伴有中-重度非典型增生的病例，后再次行等離子聲帶切除術，隨訪未見復發(fā)。另外，等離子消融的3 例喉乳頭狀瘤隨訪均未見復發(fā)，對照組喉鉗鉗取的3 例術后有1例復發(fā)，復發(fā)原因可能與喉鉗操作出血較多影響手術視野、安全界不清晰，對腫瘤基底部的處理不徹底有關。

等離子治療聲帶癌前病變的主要不足是其刀頭略顯粗大，精準度不夠。有學者［6］建議降低消融檔位至5檔或更低，并降低液體滴速和負壓吸引，可有效避免聲韌帶及深層組織損傷，保護聲帶黏膜振動體的完整性，值得借鑒。本文2 例癌前病變等離子術后出現(xiàn)輕度聲帶粘連，因此應注意對正常黏膜、對側聲帶的保護，對于雙側聲帶白斑必要時可分期手術，以減少粘連的發(fā)生。由于本文癌前病變病例不多，隨訪時間有限，有待繼續(xù)積累病例觀察分析。