超聲引導下股神經阻滯用于膝關節置換術后鎮痛療效分析

周岱鵬 張友傳* 趙德祥 朱金強 王磊

全膝關節置換術（total knee arthroplasty，TKA）是修復膝關節嚴重病變、提高患者生活質量的主要手段，能有效解除膝關節疼痛、重新建立膝關節功能［1］。然而，大部分全膝關節置換術術后疼痛明顯，患者常由于術后劇烈疼痛拒絕進行功能鍛煉，從而影響患者康復治療效果且增加術后并發癥［2-3］。因此，控制TKA 術后劇烈疼痛是臨床上一個亟待解決的問題［4］，目前對TKA 圍手術期鎮痛的策略多主張采取多模式鎮痛的方式［5］，常用的方法有：持續硬膜外鎮痛、經靜脈自控鎮痛（PCIA）泵鎮痛、股神經阻滯。本資料旨在探討超聲引導下股神經阻滯對膝關節置換患者術后康復效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經平湖市第一人民醫院醫學倫理委員會批準，均與患者及被授權人簽訂知情同意書。選擇本院行單側膝關節置換手術患者60 例為觀察對象，性別不限，年齡60～78 歲，體重指數（BMI）18～29 kg/m2，美國麻醉醫師協會（ASA）I～Ⅱ級。排除標準：既往有神經系統疾病、免疫系統疾病、下肢神經功能異常、凝血功能異常、對酰胺類局部麻醉藥和阿片類藥物過敏者，長期服用阿片類鎮痛藥物或酗酒者，認知障礙或不能完成數字疼痛評分法（NRS）評估疼痛者。

1.2 分組 采用隨機數字表法，根據不同的術后鎮痛方式分為實驗組（F 組）和對照組（C 組），每組各30例。F 組采用股神經阻滯+靜脈鎮痛+關節囊注射鎮痛方式，C 組采用靜脈鎮痛+關節囊注射鎮痛方式。股神經阻滯鎮痛藥為0.25%羅哌卡因20 ml，靜脈鎮痛藥為嗎啡50 mg 用生理鹽水稀釋至100 ml（0.5 mg/ml），嗎啡PCIA 泵參數設置為無背景計量，無負荷量，鎖定15 min，單次按壓量2.5 mg，2 h 限量15 mg；關節囊周圍注射鎮痛藥為羅哌卡因75 mg、腎上腺素1 mg、氨甲環酸0.5 g 配成100 ml 混合液在關節切口周圍局部浸潤注射。

1.3 麻醉方法 患者術前常規禁飲、禁食，入室后建立靜脈通路，常規監測平均動脈壓（MAP）、心率（HR）、心電圖（ECG）、血氧飽和度（SpO2）等，兩組均在腰硬聯合麻醉下完成TKA 術，穿刺間隙為腰3/4，蛛網膜下腔注入0.5%羅哌卡因10 mg，硬膜外導管向頭側放置3～5 cm，控制麻醉平面在胸10，若手術時間＞2 h，硬膜外追加0.375%羅哌卡因5 ml，術畢拔除硬膜外導管，兩組患者均接受關節囊周圍注射鎮痛，術后采用嗎啡PCIA 泵，F 組術后在超聲引導下行股神經阻滯鎮痛。皮膚消毒，在腹股溝韌帶下方軸向平面內，確認股動脈，股動脈外側高回聲圖像為股神經，從探頭外側進針，回吸無血后注入0.25%羅哌卡因20 ml，直到股神經被低回聲的局部麻醉藥環形包裹。

1.4 觀察指標 由固定一組醫師評價鎮痛效果及相關指標。（1）采用NRS 評分法記錄患者在術后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h NRS 評分；（2）記錄兩組患者嗎啡PCIA 泵按壓次數及嗎啡使用總量；（3）記錄兩組術后4 h、8 h、12 h、24 h、48 h 術側股四頭肌肌力分級及不良反應發生情況（嗜睡、眩暈、惡心、嘔吐的發生率）。

1.5 統計學方法 采用SPSS 19.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，組內比較采用重復測量數據的方差分析，組間比較采用獨立t檢驗，計數資料比較采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者一般情況比較 見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n=30）

2.2 兩組患者術后疼痛評分比較 見表2、3。

表2 兩組患者術后運動評分比較［分，（±s）］

表2 兩組患者術后運動評分比較［分，（±s）］

注：與C 組比較，*P＜0.05

分組 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h F 組 2.80±0.71* 3.60±0.67* 4.17±0.65* 4.33±0.61* 2.93±0.58*C 組 7.17±0.83 6.27±0.74 7.30±0.75 4.77±0.94 3.40±0.86

表3 兩組患者術后靜息評分比較［分，（±s）］

表3 兩組患者術后靜息評分比較［分，（±s）］

注：與C 組比較，*P＜0.05

分組 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h F 組 2.07±0.45* 1.67±0.48* 3.33±0.61* 1.60±0.50* 1.50±0.51*C 組 4.43±0.68 3.77±0.50 4.27±0.64 2.40±0.62 1.97±0.32

2.3 兩組患者嗎啡PCIA 泵按壓次數及嗎啡使用總量比較 見表4。注：與C 組比較，*P＜0.05

表4 兩組患者嗎啡PCIA泵按壓次數及嗎啡使用總量比較（±s）

表4 兩組患者嗎啡PCIA泵按壓次數及嗎啡使用總量比較（±s）

組別 嗎啡PCIA 泵按壓次數（次） 嗎啡使用總量（mg）F 組 0.97±0.61* 2.42±1.54*C 組 4.40±1.35 11.00±3.40

2.4 兩組患者術后各時間段術側股四頭肌肌力分級比較 見表4。

表4 兩組患者的股四頭肌肌力分級比較（n=30）［級，（±s）］

表4 兩組患者的股四頭肌肌力分級比較（n=30）［級，（±s）］

分組 4 h 8 h 12 h 24 h 48 h F 組 2.37±0.49 3.07±0.25 3.37±0.49 3.60±0.56 3.60±0.56 C 組 3.20±0.49 4.17±0.38 4.70±0.47 4.77±0.43 4.83±0.38

2.5 兩組不良反應比較 見表5。

表5 兩組患者的不良反應［n（%）］

3 討論

伴隨著人口老齡化的不斷增加，骨性關節炎的發病率呈持續增長趨勢［6］，TKA 已成為治療末期骨性關節炎最佳的手術治療方法，然而術后的疼痛較為劇烈，若對術后疼痛治療不足，將嚴重影響患者的術后康復［7］。相關研究表明，多模式鎮痛方案可有效運用于TKA 術后患者的鎮痛，減少相關副作用［7］，持續硬膜外鎮痛曾是全膝關節置換后鎮痛的金標準，但患者常發生惡心嘔吐、尿潴留、皮膚瘙癢、頭暈等并發癥，且術后抗凝藥物的應用，增加了硬膜外血腫的可能性，限制其使用［8］。靜脈鎮痛操作簡便、不影響肌力、適用范圍廣，但靜脈藥物副作用較大［9］。

近年來，超聲技術在麻醉學中的應用越來越廣泛，超聲引導下行神經阻滯可清晰地分辨血管、神經、肌肉組織、穿刺針位置，并在可視條件下直接阻滯神經，且有利于觀察神經周圍結構和動態觀察局部麻醉藥的擴散情況，提高神經阻滯的準確性和成功率，減少操作相關的血管和神經的損傷，尤其適用于TKA 術后的鎮痛，不僅并發癥較少，而且能夠達到與硬膜外鎮痛同樣的鎮痛效果［9］。

本資料結果顯示，試驗組各時間點活動時與靜息時的NRS 評分，術后嗎啡使用總量均低于對照組，表明股神經阻滯運用于TKA 術后鎮痛效果確切，股神經發出的關節支可以覆蓋TKA 術后疼痛最為明顯的膝關節前側，因此準確的股神經阻滯可以有效緩解膝關節置換后患肢的靜息時和運動時的疼痛［10］，有助于患者術后患肢的功能鍛煉，汪樂天等［11］研究發現，采用濃度0.25%的羅哌卡因配伍連續股神經阻滯可提供滿意的術后鎮痛，推薦0.25%的羅哌卡因應用于全膝關節置換術后鎮痛；兩組不良反應對比顯示，F 組不良反應明顯低于C 組，組間比較差異具有統計學意義（P＜0.05），分析原因可能與阿片類藥物使用過多有關［12］；然而，股四頭肌肌力分級C 組高于F 組，說明0.25%的羅哌卡因運用于股神經阻滯，濃度選擇過高，由于股神經為感覺和運動的混合神經，股神經阻滯可同時阻滯肌支，導致股四頭肌肌力減退，有增加患者跌倒的風險［13］。

綜上所述，對全膝關節置換患者行超聲引導下股神經阻滯鎮痛方式，可有效降低患者術后NRS 評分，不良反應少，更有利于患者術后恢復，但由于本資料樣本量較小，且未對股神經阻滯的最佳濃度、劑量進行探討，故股神經阻滯應用于全膝關節置換術術后鎮痛的最佳濃度和劑量有待進一步大樣本、多中心實驗研究。