大腦前動脈A1段優勢供血與前交通動脈瘤發生破裂相關性分析

熊凡凡 曹玉林 楊光釗 王宇軍 魏福全

顱內動脈瘤是造成蛛網膜下腔出血的常見原因之一。前交通動脈瘤（anterior communicating aneurysms，ACoA）約占顱內動脈瘤的25%。顱內動脈瘤常好發于血管分叉處，血流動力學改變在其發生、發展及破裂過程發揮極其重要的作用［1-2］。Wills 環為平衡雙側頸內動脈、前及后循環血流的重要途經［3］。然而，大量研究報道發現Wills 環存在不同類型的變異，其中Wills 環前循環變異約2%～22%［4-7］。Wills 環前循環變異主要表現為單側大腦前動脈A1 段發育不良或缺如，從而單側血流量增加，表現為單側大腦前動脈A1 段優勢供血，使得雙側血流動力學不平衡［3，8］，可能促進前交通動脈發生。CT 血管成像（computerized tomography angiography，CTA）具有無創、便捷、可重復性強等特點，可以清晰顯示Wills 環前循環變異情況。為此，本研究旨在通過CTA 技術探討大腦前動脈A1 段優勢供血與前交通動脈瘤的發生、破裂出血的相關性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析本院2014 年1 月至2019年8 月48 例經數字減影血管成像（digital subtraction angiography，DSA）及CTA 證實為ACoA 患者臨床及影像資料。同時，隨機選取48 例無前交通動脈瘤患者設為對照組。前交通動脈組入選標準：（1）數字減影血管成像或臨床證實為ACoA；（2）術前行頭顱CTA 檢查。對照組入組標準：（1）CTA 證實無前交通動脈瘤；（2）臨床無ACoA 相關癥狀；（3）性別、年齡與前交通動脈組相匹配。前交通動脈組與對照組排除標準：（1）合并有其他血管畸形、腫瘤等繼發大腦前動脈A1 段改變；（2）圖像質量不佳，如運動偽影，顱底其他部位動脈瘤夾閉術后金屬偽影。

1.2 檢查方法 檢查前準備：檢查前禁食4～6 h。所有患者均使用SIEMENS SOMATON Definition Flash雙源CT 行CTA 掃描，掃描采用Volume 模式，管電壓100 kV，使用4D care 自動調節管電流技術，旋轉時間0.5 s/r，準直器寬度128 mm×0.6 mm，機架旋轉時間280 ms，螺距0.9 mm。掃描范圍從頸2 椎體下緣至顱頂外板。造影劑及用量：于健側肘正中靜脈按順序注射造影劑65 ml 和生理鹽水30 ml，流速5 ml/s；造影劑濃度為350 mgI/ml。

1.3 圖像后處理及分析 所有圖像傳送至工作站（ADW4.6 GE），由2 名神經影像醫師進行解讀CTA 圖像，如有異議，經商議后取得一致意見。首先，對CTA原始圖像進行容積再現（volume rendering，VR）、多平面重組（multiplanar reconstruction，MRP）以及最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）多種方法進行重建，多角度旋轉，觀察前交通動脈是否存在動脈瘤。并測量動脈瘤瘤頸徑，最大橫徑、最大高度及縱橫比（動脈瘤垂直高度與瘤頸寬度的比值），見圖1）。然后，觀察雙側大腦前動脈A1 段是否存在優勢供血，優勢供血定義為一側大腦前動脈A1 段直徑大于另一側大腦前動脈A1 段直徑的50%（發育不良）或一側不發育（缺如），見圖2；并將其分為均衡組、優勢供血組。最后，觀察顱內是否存在蛛網膜下腔出血。

圖1 前交通動脈瘤徑線值測量示意圖

圖2 大腦前動脈A1段優勢供血示例。A示雙側大腦前動脈A1段對稱，呈均衡型改變；B示右側大腦前動脈A1段纖細，呈不對稱左側優勢供血；C示左側大腦前動脈A1段缺如，呈不對稱性右側優勢供血；B和C示前交通動脈瘤

1.4 統計學方法 采用SPSS 20.0 統計軟件。計量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以n或%表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05 為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 共48 例ACoA 患者納入研究，中位年齡57.89（15.16）歲，男33 例；其中20 例合并高血壓，5 例糖尿病，6 例高血脂。ACoA 瘤頸徑（3.37±1.67）mm，ACoA 最大橫徑（3.99±2.21）mm，ACoA 最大高度（5.57±3.32）mm，ACoA 縱橫徑比值（1.75±0.68）。48 例ACoA 患者中共有28 例發生破裂出血。

2.2 大腦前動脈A1 段優勢供血與ACoA 發生 48 例ACoA 患者中，12 例右側大腦前動脈A1 段缺如、6 例發育不良，10 例左側大腦前動脈A1 段缺如、14 例發育不良，共42 例大腦前動脈A1 段優勢供血。前交通動脈瘤組大腦前動脈A1 段缺如、發育不良及大腦前動脈A1 段優勢供血比率明顯高于對照組，差異具有統計學意義（P＜0.05，見表1）。并且，是否存在大腦前動脈A1 段優勢供血與ACoA 縱橫徑比值相關（P＜0.05，圖3A），大腦前動脈A1 段優勢供血組ACoA 縱橫徑比值高于大腦前動脈A1 段均衡組。

表1 大腦前動脈A1段變異與有無ACoA對比分析［n（%）］

2.3 大腦前動脈A1段優勢供血與ACoA破裂 對48例ACoA 患者進行大腦前動脈A1 段優勢供血亞組分析，大腦前動脈A1 段優勢供血與ACoA 破裂無明顯相關性（P＞0.05，見圖3B）。

圖3 大腦前動脈A1段優勢供血與ACoA縱橫徑比值、破裂出血對比分析。A． 大腦前動脈A1段優勢供血患者ACoA縱橫徑比值明顯高于均衡組（P＜0．001，t=5．542）；B． 大腦前動脈A1段優勢供血與前交通動脈破裂出血不相關（P＞0．05）

3 討論

本研究發現大腦前動脈A1段優勢供血與前交通動脈瘤相關，且大腦前動脈A1 段優勢供血組瘤縱橫徑比值大于均衡組。但是，大腦前動脈A1 段優勢供血與前交通動脈瘤破裂不相關。

大腦前動脈A1 段優勢供血是Wills 環前循環常見的解剖變異，約2%～22%。陳述花等［9］對比分析發現CTA 與DSA 技術顯示Wills 環解剖變異情況具有高度的一致性。本研究采用CTA 顯示對照組大腦前動脈A1 段優勢供血為22.9%，包括單側發育不良或缺如，與文獻報道基本一致［6-7］。前交通動脈瘤組中87.5%患者存在大腦前動脈A1 段優勢供血，明顯高于對照組。因此，本研究認為大腦前動脈A1 段優勢供血與前交通動脈瘤相關，是形成前交通動脈瘤的危險因素。

多數顱內動脈瘤好發于血管分叉處或彎曲處，提示血流動力學改變是形成動脈瘤重要因素之一。本研究顯示大腦前動脈A1 段優勢供血ACoA 患者的瘤縱橫徑比值大于均衡組，間接表明ACA A1 段優勢供血ACoA血管壁面切應力低。而低水平血管壁面切應力能觸發炎癥細胞介導的破壞性重塑途徑［10］，促進動脈瘤的進展。

基于血管壁面切應力改變，可能會增加前交通動脈瘤破裂的風險。但是，本研究發現大腦前動脈瘤A1段優勢供血與前交通動脈瘤破裂不相關。可能原因是導致動脈瘤破裂的因素是多方面且復雜的，比如吸煙、瘤體形態不規則、A1-A2 夾角等。對于未破裂的前交通動脈瘤，是否需要干預及何時進行干預需要綜合評估動脈瘤形態學特征、血流動力學特點來進行輔助決策。

大腦前動脈A1段優勢供血可促進前交通動脈瘤形成，因此，在日常工作中，尤其是患者表現為動脈瘤臨床癥狀時，CTA 檢查時應該觀察是否存在大腦前動脈A1 段優勢供血。

本研究存在一定局限性。本研究為回顧性研究，樣本量相對小，導致一定的偏倚，需要未來進一步大樣本多中心前瞻性研究。

總之，大腦前動脈A1 段優勢供血與前交通動脈瘤相關，是形成前交通動脈瘤危險因素，值得臨床關注。大腦前動脈A1 段優勢供血與前交通動脈瘤破裂不相關，不能作為臨床干預的指標。